发热的鉴别诊断思考

1、发热的诊治思考,2015-11-24,患者：女性，42岁 主诉：发热伴颈部淋巴结肿大2月余 体温多高达39.4度，无寒战，无其他症状 左颈前2个肿大淋巴结，质韧，不固定，轻度压痛 其他系统查体无特殊,病例与思考,外院应用多种抗感染药物无效 既往史、个人史无特殊 血WBC1.35万/uL，N79%，余未见明显异常 肝功ALT 76U/L，AST 70U/L，余肝功肾功无异常 PCT: 正常 胸片无异常,病例与思考,如何考虑可能的诊断,病例与思考,感染性发热 什么部位的感染？ 什么病原菌感染？ 注意目前相对少见的感染 非感染性发热,发热的原因,感染性发热 什么部位的感染？特别注意 感染性心内膜炎：

2、心脏杂音、血培养、超声检查 肝脏系统：肝区肿痛叩痛、血培养 胆道系统 盆腔系统 皮肤软组织口腔隐匿感染灶：可能的感染源 隐匿结核病灶,发热的原因,感染性发热 什么病原菌感染？ 病毒、细菌（结核菌/NTM）、真菌、非典型病原体、寄生虫、立克次体、钩端螺旋体 注意目前相对少见的感染 伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、流行性出血热、钩体病。 不同类型的立克次体可引起斑疹伤寒、Q热，恙虫病等疾病,发热的原因,非感染性发热： 血液系统疾病（） 肿瘤性疾病 风湿免疫性疾病（） 变态反应 内分泌与代谢疾病 栓塞性疾病 颅内疾病,发热的原因,非感染性发热： 血液系统疾病 淋巴瘤、白血病、恶组、嗜血细胞综合征 肿瘤性疾病

3、 风湿免疫性疾病 成人still病 坏死性淋巴结炎,发热的原因,常规问诊的基础上，有目的、带思考的问诊： 特别注意问诊以下内容： 接触史、近期有无外出史； 蚊虫叮咬史、皮肤破溃或疖痈史、牙龈肿痛史； 是否有皮疹、关节肿痛； 风湿免疫疾病的常见症状问诊 反复询问：医生、病人均可能遗漏,发热的问诊与思路,例如：反复寒战、高热菌血症？什么部位？询问、寻找定位线索 牙龈肿痛、皮肤疖破溃 心脏杂音 腹部症状 泌尿系症状,发热的问诊与思路,有目的、带思考的查体 查体特别注意： 皮肤改变（皮疹；破溃）、关节、淋巴结，肝脾 细节处发现线索,发热的查体与思路,血细胞手工分类计数（注意有无异型淋巴细胞、原始或幼稚

4、细胞等）、复查尿常规（注意有无血尿、蛋白尿等）、便常规（注意查寄生虫卵）； 病原学检查方面：痰病原学（结核、细菌、真菌的涂片与培养，病毒、结核杆菌、肺孢子菌、支原体、衣原体、军团菌核酸检测）、血清隐球菌抗原检测、CMVpp65抗原、军团菌或链球菌尿抗原检测、反复血培养检查；血清病原抗体检查,发热的患者的检查,感染性发热、肿瘤性发热、风湿免疫疾病占80%； 5%10%最终诊断不能明确； 对FUO，应避免应用激素退热；应用糖皮质激素作为诊断性治疗应非常谨慎。 也不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病,不明原因发热（FUO,是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，结核的发病率高，且 不典型

5、结核常见 粟粒性结核并非少见，且PPD试验可阴性 ESR、IGRA可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,几种不易诊断的发热：结核,较常见的有抗生素、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,易被忽视的发热：药物热,一般于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊；可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人,易被忽视的发热：药物热,好发于年轻人，成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似，