外科感染概论

1、外 科 感 染（Surgical Infection,第一节：概 论,外科感染是指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、介入性诊疗操作后并发的感染,外科感染的特点：1、多属几种需氧菌与厌氧菌的混合感染2、以内源性感染为主3、多数有明显的局部症状和体征，病变常导致组织结构破坏、修复、愈合并形成瘢痕4、常需手术治疗,一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） 粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素 病菌数量,一、病因和感染的演变,常见的化脓性感染致病菌,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+ 产生溶血素、杀白细胞素、 血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓 肿。脓液特

2、点：稠厚、黄色、不臭。 2、链球菌(Streptococcus)：G+ 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多,3、大肠杆菌(colibacillus)：G- 是肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。 4、绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：G- 常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。 5、变形杆菌(Bacillus proteus)：G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味,二）人体的防御能力,1、天然免疫： 宿主屏障；吞噬细胞、NK细胞；补体；细胞因子； 2

3、、获得性免疫： T细胞免疫应答 B细胞免疫应答 免疫记忆,三）人体易感染因素,1、局部情况： 皮肤粘膜缺损；留置导管；管腔阻塞；异物与坏死组织；局部组织缺血、缺氧； 2、全身情况： 严重病变（创伤、休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良、贫血 高龄、婴幼儿 先天性或获得性免疫缺陷,四）感染的结局,1.炎症好转、痊愈 2.局部化脓 2.炎症扩展 3.转为慢性炎症,二、分类： （一）、按致病菌特性分,1、非特异性感染(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆

4、菌等。 2、特异性感染(specific infection)：结核、破 伤风、气性坏疽,二）、按感染发生的情况分1、原发性感染 2、继发性感染 3、条件性感染 4、医院内感染 5、二重感染,三）、按病程分 1、急性感染（Acute infection）：小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：三周二月,三、临床表现与诊断,局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。 病理基础：充血、渗出、坏死。 全身症状：轻者无全身症状。 发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞 代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。 器官-系

5、统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等 特殊表现：肌强直性痉挛、捻发音,辅助检查： 血常规 尿常规 脓液涂片 细菌培养药敏 血细菌培养药敏 超声波,X线,核素,CT,MRI,四、感染的预防,一）防止致病菌污染 认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口； （二）提高机体全身和局部免疫力 特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态,五、治疗 原则：1.增强人体的抗感染能力、促进组织修复 2.及时杀灭致病微生物 3.消除感染病因和毒性物质 （一）局部治疗,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗） 4、手术治

6、疗,二）全身疗法,1、改善全身状况： 休息，加强营养高热量、高蛋白、高维生素 维持水、电解质与酸碱平衡，增强免疫力 缓解症状,2、抗菌治疗 合理选择 给药方法 应用时间 预防性抗菌药物的应用:潜在继发感染率高、一旦感染后果严重者 联合用药,第二节：皮肤、软组织的急性化脓性感染,一、疖（furuncle)病因： 多为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染病理： 单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散累及皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病，常见于营养不良、糖尿病、免疫缺陷病人,临床表现： 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小

7、脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危 险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压,预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。治疗： 早期热敷、外用络合碘、鱼石脂软膏等；化脓后有波动感时可切开引流； 口服抗菌素,二、痈(carbuncle)病因：金黄色葡萄球菌感染病理： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背,临床表现 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口” 状。 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数,治疗：全身

8、治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜 ，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞,三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis,病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。 病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限,临床表现,局部：浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩散，中央部分常坏死 深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重 产气性皮下蜂窝织炎 捻发音,全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底

9、、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔,治疗,患部休息、早期热敷理疗。 广泛切开引流换药。 抗菌素治疗。 营养支持,四、丹毒（erysipelas,病因病理：致病菌为链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。 临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作,治疗,休息、抬高患肢。 50%硫酸镁湿热敷。 静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。 下肢丹毒有足癣者应同时治疗,五、浅部急性淋巴

10、结炎和淋巴管炎,病理和临床表现 急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区,治疗,1、局部理疗、热敷 2、处理原发病灶 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4、应用抗菌素,六、脓肿（abscess,概念： 急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色

11、葡萄球菌,临床表现： 浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。 深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊,治疗： 1、早期，抗菌素、热敷、理疗。 2、脓肿形成之后，切开引流脓腔,第三节 手部急性化脓性感染（自学内容,一、甲沟炎和指头炎 二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和深部间隙感染 化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎 掌深间隙感染,第四节：全身性外科感染,脓毒症：是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、 循环、呼吸有明显改变者。 菌血症：脓毒症中的一种，血培养检出病原菌者。 全身炎症反应综合征（SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性

12、炎症反应，具备下列两项或两项以上的体征：T38或90次/分；R20次/分或PaCO2 12X109/L或10,病因： 严重创伤后的感染 各种化脓感染 诱发因素机体免疫力低下长期使用免疫抑制剂长期使用广谱抗生素局部病灶处理不当长期留置静脉导管,临床表现,1.原发感染病灶表现 2.全身炎症反应的表现 3.器官灌注不足及功能不全表现 4.肝脾肿大、黄疸与皮下出血,不同病原菌引起脓毒症的特点,1、G+细菌引起的脓毒症（金葡菌） 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。 休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷,2、G-细菌引

13、起的脓毒症（大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或 低于正常。 有时白细胞计数增加不明显或反见减少。 休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。 多无转移性脓肿,3、厌氧菌性脓毒症（拟杆菌、厌氧葡萄球菌,发生时间晚，寒战、高热、大汗。 黄疸及高胆红素血症，休克发生率高。 局部组织坏死明显，特殊臭味。 可有血栓性静脉炎和转移性脓肿,4、真菌性脓毒症,突然寒战高烧39.5-40。 一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。 少数病人有消化道出血。 多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞,诊断,在原发病变基础上

14、，有全身炎症反应临床表现，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，脓毒症的诊断可确立,治疗,原发灶的处理 抗菌素的应用：早期、大量、广谱、联合用药 全身营养支持 防治重要脏器功能不全 抑制或阻断过度释放的炎症介质,第五节：芽孢厌氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria,破 伤 风(tetanus,病因： 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长 繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,病理生理,破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；

15、溶血毒素 交感神经 大汗、心率血压不稳 痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸） 运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。 溶血毒素 局部组织坏死，心肌损害,抑制突触释放抑制性传递介质,临床表现,1、潜伏期平均6-10日。 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、 烦躁不安。 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦 笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、 背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。 每次发作持续 数秒至数分。 声光、震动、触摸、均能诱发。 发作间期肌肉不 能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热,

16、4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、 肌肉断裂、骨折。 5、病程一般34周。 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中 毒、循环衰竭,诊断与鉴别诊断： 主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别,1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发 性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清， 白细胞，脑脊液检查异常。 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛， 剧痛，喝水咽不下，大量流涎。 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等,预防：避免创伤；正确及时处理伤口；免疫疗法,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下

17、注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10 年，以后5-10年强化注射一次。 2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗,3、被动免疫：适应症：伤口污染明显； 细而深的刺伤； 严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当； 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。 方法： TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,治疗,1、消除毒素来源： 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用； 首次2-5万u iv drip，以后1-2万u/

18、日iv drip， 持续3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip,3、控制和解除痉挛,单人病室，环境安静，避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日. 较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。 抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。 高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip,4、防治并发症,保持呼