多发伤患者的管理课件

1、多发伤患者的管理,1,多发伤患者的抢救与护理,骨科 陈盛珍,多发伤患者的管理,2,主 要 内 容,多发伤患者的定义 多发伤患者的评估 多发伤患者的监测 多发伤患者早期救治措施 多发伤患者的输液管理 多发伤患者的急救护理,多发伤患者的管理,3,定义,多发伤（Multiple injury）是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群,多发伤患者的管理,4,文献记载,创伤可以被定义为伤害人体组织和器官造成从能量转移环境。 -罗森伯格，1991年 可以定义在创伤严重到足以构成人身伤害威胁生命或肢体。 -格罗斯

2、曼，1998年,多发伤患者的管理,5,概述（summary,世界公路交通事故，死1人/50秒、伤1人/2秒。 按国际疾病分类统计：发达国家：创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童和青壮年中居第一位。在我国城市中居第五位。 多发伤尤其是车祸伤已经成为社会一大公害。 交通事故已被认为是“世界第一公害” The traffic accident has been regarded as“the first public harm in the world,多发伤患者的管理,6,流行病学：交通事故、意外伤害、高处坠落等各因素比,多发伤患者的管理,7,特点,伤情复杂 变化快 抵抗力低 易感染 易休克 死亡率

3、高,快速、准确、有效是挽救患者生命和后继治疗成功的重要基础和保证,多发伤患者的管理,8,创伤三峰分布的死亡（创伤一体化的救治,立即 早期（发生在创伤后数分钟至数小时） 晚期,黄金1小时” 迅速得到紧急救治和快速转运,多发伤患者的管理,9,多发伤患者的管理,10,多发伤患者的管理,11,严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血,多发伤患者的管理,12,多发伤的病理生理变化,损伤部位 主要病理变化 脏器损伤 合并症 头部 高颅压 脑 脑疝 胸部 心 循环功能不全 换气不足 肺

4、 ARDS 腹部 肝 肝功能不全 肾 肾功能不全 骨盆 失血性休克 四肢 失血性休克,多发伤患者的管理,13,监测项目,评估 报告 干预 记录,多发伤患者的管理,14,一、评估：初步评估,A 保持气道通畅+ 保护颈椎 B 维持呼吸 C 维持循环+控制出血 D 暴露并检查肢体感觉（神经状态）+环境控制,多发伤患者的管理,15,一、评估：重复评估,A 保持气道通畅+ 保护颈椎 B 维持呼吸 C 维持循环+控制出血 D 暴露并检查肢体感觉（神经状态）+环境控制 F 生命体征监测 G 给予安慰措施 H 询问病史+检查(从头到脚趾,从前到后,多发伤患者的管理,16,一、休克：监测项目,意识 血压 脉搏

5、呼吸 体温 心律: 100次/分.多示休克发生 尿量(留置导管,多发伤患者的管理,17,一、休克：监测项目,血氧饱和度 GCS：颅脑损伤的评分标准 0-15分，分轻中重 分别是12-15分 ，8-12分，0-8分 ，分越少死亡越高。 血红蛋白 伤口渗血 肢体(颜色,皮温,动脉搏动,肿胀,多发伤患者的管理,18,二、报告,值班医生主任、护长护理部、医务科（必要时）院领导 当发生大批伤者立即通知护理部、医务科院领导,多发伤患者的管理,19,三：干预,1.及早发现休克早期症状 2.加强基础护理 3.药物治疗的护理,多发伤患者的管理,20,四、记录,及时、准确的记录抢救过程：（抢救后6小时补完,多发伤

6、患者的管理,21,多发伤患者的救治原则,先抢救生命后保护功能 先处理后诊断 先重后轻 先急后缓 先近后远 连续监护 救治同步 注意三种可迅速致死而又可逆转的情况： 通气障碍 低血容量 循环障碍 失血量40% 心泵衰竭 张力气胸 未控制的活动性出血 心包压塞 心脏挫伤,多发伤患者的管理,22,多发伤患者早期救治措施,一是保持呼吸道通畅 二是心肺脑复苏处理 三是制止活动性出血 四是开通静脉通道输液 五是处理骨折与外伤,多发伤患者的管理,23,救治措施,一是保持呼吸道通畅： 摘除松动牙齿 清除分泌物/异物/呕吐物/其他分泌 吸氧（4-6L/min) 固定颈椎 气管插管/口咽/鼻咽气道/环甲膜穿刺,多

7、发伤患者的管理,24,救治措施,二是心肺脑复苏处理： 体外心脏按压 人工口对口呼吸 机械通气,多发伤患者的管理,25,救治措施,三是制止活动性出血： 指压动脉止血 加压包扎 填塞止血 止血带止血（以1小时为宜，不可超过4小时每隔1小时放松12分钟，放松时候为减少出血可用手压法止血，重复缚扎时应更换部位） 药物止血 手术止血,多发伤患者的管理,26,救治措施,四是开放静脉通道： 建立与开通23条静脉通道 快速补充血容量,多发伤患者的管理,27,救治措施,五是处理骨折与外伤,多发伤患者的管理,28,补液原则,先盐后糖 先晶后胶 糖盐交替 先快后慢 见尿补钾,多发伤患者的管理,29,开放静脉通道,有

8、效 快速 建立两条或两条以上,上肢 颈外静脉 锁骨下静脉,骨盆骨折 不宜在下肢,多发伤患者的管理,30,多发伤患者输液的管理,多发伤患者的管理,31,为什么先晶后胶,晶体液包括： 生理盐水 复方氯化钠,目的： 降低血液的粘稠度-有利于氧气的运送和细胞代谢 补充血容量-恢复组织间液,多发伤患者的管理,32,输注晶体的争议,需要大容量输入,抗休克 补充血容量,可引发各种生理学异常状态,生理盐水：高钠血症和酸中毒 林格氏液：低钠血症和碱中毒,有证据表明增加脑水肿,多发伤患者的管理,33,常用胶体液种类及特点,多发伤患者的管理,34,补液的处理,争议尚未解决 葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分 晶体液补充

9、细胞外液 胶体液保留在血管内 根据特定的目的选择特定的溶液,多发伤患者的管理,35,如何补液,迅速补充血容量：迅速输注生理盐水或平衡盐溶液10002000ml(当有效血容量缺失达30%以上时，一般常需要补充2 0003 000 ml以上的液体 ) 注意中心静脉压的变化 强心剂的应用,多发伤患者的管理,36,如何补液,止血：补充血容量 止血 难以控制的出血:补充血容量 手术止血,不要忽视其他的治疗措施,多发伤患者的管理,37,抗休克治疗有效指标,脉搏120次分以下 血压：收缩压在12kPa（90mmHg）以上，脉压差在267kPa（20mmHg） 以上 尿量:保持5060ml小时；70以上患者，

10、 尿量应维持在80100ml小时；小儿最少1ml/kg/小时,多发伤患者的管理,38,抗休克治疗有效指标,红细胞51012L以下 血细胞压积50以下 血清钠不高于160mmolL 中心静脉压：5-12cmH2O,多发伤患者的管理,39,抗休克治疗有效指标,精神状态:病员安静 外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好， 甲床和皮肤粘膜红润 四肢温暖,多发伤患者的管理,40,补液不足的观察,血压下降，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下，脉压差小于267kpa（20mmHg） 面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力 尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等,多

11、发伤患者的管理,41,补液试验,取 NS 250ml（小儿50ml）于510分钟内静脉快速滴注 如血压升高、心率减慢、中心静脉压不变，提示血容量不足 如血压不变，心率加快，中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全,多发伤患者的管理,42,多发伤急救护理,接到通知，准备床单元及抢救用物 接诊病人，初步评估,多发伤患者的管理,43,多发伤急救护理,监护病人 吸氧,保持呼吸道通畅 开放静脉通路，有计划按时按量输血、输液 备血 留置尿管 术前准备或送重症监护,多发伤患者的管理,44,多发伤急救护理,严密监测，仔细观察 及时向医生汇报准确的信息 重复评估 配合医生进一步治疗 并发症的预防,多发伤患

12、者的管理,45,总结重度创伤急救护理基本原则：先救命，后治病。 重点是突出一个“快”字，体现一个“熟”字。为了及时准确地抢救病人 ,护理上必须做到,多发伤患者的管理,46,1、要有预见性。 创伤越严重休克发生越早 ,大面积创伤可在伤后 即发生休克 ,护士不能单纯被动按医嘱处理 ,而应通过对病人的伤情观察、评估 ,预见病情的动态变化 ,主动采取相应的护理措施,多发伤患者的管理,47,2、要有针对性 护士必须具有敏锐的观察能力 ,全面客观地评价伤情 ,采取有效的护理措施的准确性,多发伤患者的管理,48,3、要有时间性。 护士必须不断地提高急救意识 ,建立起快速反应的抢救机制 ,从而使自己逐渐成为动作敏捷、观察能力强、急救技能高的护士,多发伤患者的管理,49,病例,患者，女性，45岁，不慎从五楼阳台上摔下，在未着地前，身体搁于一楼防盗窗多根突出铁管的尖端，并有三根从腹部、腹股沟穿进，并穿透至背部和臀部出，抢救人员叫来了工匠，锯断了防盗窗的铁管，穿透身体的铁管仍留在体内，由120救护车送往医院，历时50min，无昏迷史，7年前作脾切除病史。入急诊抢救室后，立即建立静脉通道,多发伤患者的管理,50,病例讨论,体检：血压98/68mmHg、P124次/min、R22次/min、神志清、左颞额约15公分的头皮血肿，胸部检查（），见右下腹和耻骨上二处