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文档简介
1、肝脏病MDT第四次学术活动 疑难病例讨论,2021/2/18,1,病史介绍,一般情况:患者陈XX,女性,80岁 主诉:因“反复腹胀、浮肿9月,加重2天”于2014.7.25 入院 现病史:患者9月前因腹胀、纳差、双下肢浮肿,至当地医院就诊,查肝功能异常,遂至我院住院治疗,经抗感染、利尿、护肝、降血压及对症治疗,好转后出院。后多次至我院治疗。2天前因症状再次加重入住我院。 既往史:有类风湿性关节炎50余年,未治疗;高血压20余年,予络活喜降压,血压控制尚可;有慢性阻塞性肺疾病史20余年;1月前有骨折史,具体诊治不详,2021/2/18,2,入院体检:神清,精神软,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未及肿大
2、,颈软,气管居中,呼吸音粗,两肺未闻及明显干湿啰音。心脏听诊无殊,腹明显膨隆,似蛙状腹,质软,无压痛及反跳痛,肝脾触诊欠佳,移动性浊音(+),双下肢水肿,左下肢肤色较深、前端红肿明显,肤温高,NS(-)。 入院诊断: 1.非酒精性脂肪性肝炎 肝硬化失代偿期 2.慢性阻塞性肺疾病 3.高血压3级 很高危 4.类风湿性关节炎 5.甲状腺结节,2021/2/18,3,血常规+CRP,住院期间主要实验室检查,2021/2/18,4,尿常规 大便常规+OB 8.18 呕吐物隐血试验:,2021/2/18,5,肝功能,2021/2/18,6,肾功能 8.16查24小时尿钠:4mmol/24小时,24小时尿
3、钾:16mmol/24小时。24小时尿量1000mL。低钠血症纠正效果不理想,2021/2/18,7,凝血类 CA125 其它肿瘤标志物未见明显异常,2021/2/18,8,腹水生化和腹水常规,2021/2/18,9,24小时尿量:单位(ml/24h,2021/2/18,10,腹腔引流量:单位(ml) 前期平均600ml/d,后期平均2000ml/d。腹水消退不明显,2021/2/18,11,其它实验室检查: 2014-07-30 血培养及鉴定:未检到真菌,未检到嗜血杆菌属;普通培养5天无细菌生长,厌氧培养5天无细菌生长。 2014-07-30降钙素原0.12ng/ml,3P试验阴性; 201
4、4-08-08 乙肝三系:HBsAg(),HBsAb(+),HBeAg(),HBeAb(),HBcAb-IgG(+),HBcAb-IgM(-),结核抗体阴性,丙肝抗体阴性; 2014-08-14 降钙素原0.20 ng/ml, 腹水细胞蜡块未找到肿瘤细胞。腹水涂片未找到肿瘤细胞,腹水液基细胞学未见肿瘤细胞,2021/2/18,12,入院后主要辅助检查,脑电图:轻度异常。 全腹部CT平扫+增强:肝硬化,门脉高压形成可能;慢性胆囊炎;肝左叶钙化灶;腹腔积液(大量);盆腔积液。 上腹部MR平扫+增强:肝硬化伴多发再生结节;门脉高压;胃底静脉、肠系膜血管及后腹膜血管曲张;大量腹水;胆囊内异常信号,考虑
5、泥沙样结石可能;胆囊炎;双肾脂肪囊渗出性改变;左肾小囊囊肿;双侧背部腹壁软组织渗出性改变。 肝脏CTA+上下腹盆腔平扫+增强:1.肝硬化伴多发再生结节形成可能,建议增强MR检查。2.门静脉高压,门脉内未见充盈缺损。3.慢性胆囊炎。4.肝左叶钙化灶。5.腹腔积液(大量)。6.盆腔积液。 头颅+胸部CT平扫:两侧基底节区及侧脑室旁散在缺血梗死灶可能,建议MR检查。脑萎缩。右肺上叶后段及左肺舌叶慢性炎症。两侧局部胸膜增厚。附见肝硬化,腹水。 心电图:大致正常心电图,2021/2/18,13,入院后主要治疗,入院后第1天,主要考虑患者大量腹水、肝功能异常、肝性脑病倾向、骨折后继发软组织感染,予速尿片、
6、螺内酯利尿,优思氟、阿拓莫兰、曼新妥护肝,复方氨基酸抗肝性脑病,阿乐欣抗感染等对症治疗; 入院后行放腹水治疗,第2-10天,平均引流约600ml/d,腹水消退不理想;第11天至出院,每天输入白蛋白后大量放腹水治疗,平均放腹水约2000ml/d,腹水消退仍不理想; 入院后第2天开始停速尿,改泽通加安体舒通利尿,并开始行浓氯化钠补钠治疗,低钠血症纠正效果不理想 入院后第5天开始停阿乐欣改倍能抗感染; 入院后第8天,患者腹部出现压痛,PCT(降钙素原):0.12ng/mL,提示感染性炎症,考虑腹腔感染控制不佳,加用甲硝唑抗腹腔厌氧菌感染,2021/2/18,14,入院后第9天,患者出现突发右下肢阵痛
7、,经神经科会诊后考虑皮神经炎,予加巴喷丁止痛治疗;开始补充人血白蛋白纠正低蛋白血症及扩容治疗; 入院后第11天,因治疗效果不理想,进行全院多科室疑难病例讨论,意见如下:诊断:1.肝硬化失代偿 顽固性腹水 腹腔感染 低钠血症 2.门脉血栓待排 3.恶性肿瘤待排 4.股外侧皮神经炎 5.左下肢继发性软组织感染 6.高血压病 7.慢性阻塞性肺疾病 。建议进一步完善CTA门脉重建、腰椎MR、双下肢肌电图等检查,治疗上继续倍能联合甲硝唑抗感染,小剂量加巴喷丁口服止痛,输注白蛋白后放大量腹水,利尿,纠正低钠血症。 入院后第12天,抗生素加用可乐必妥;因腹水难消,利尿药联合多巴胺加强利尿; 入院后第15天,
8、开始输入同型血浆,2021/2/18,15,入院后第20天,为避免增加二重感染风险,暂停所有抗生素;因严重低钠血症,肾功能损伤加重倾向,暂停利尿剂治疗;改托伐普坦(一种脱水药物)脱水利尿治疗,尿量增加不明显; 入院后第21天,开始加用去甲肾上腺素24小时维持微泵改善肾脏血液灌注加强利尿,尿量增加仍不明显; 入院后第23天,患者出现血钾偏高;加用高糖及葡萄糖酸钙对抗高钾血症; 入院后第25天,患者感腹部灼热,解稀便数次,呕吐胃内容物数次,查大便隐血+,呕吐物隐血+,考虑到消化道大出血随时可能危及患者生命,与患者家属沟通告知病情后,家属表示理解并拒绝继续治疗和抢救,要求出院,遂予出院处理,2021
9、/2/18,16,主要病情及诊治情况总结,患者陈XX,老年女性,80岁,因“反复腹胀、双下肢浮肿9月,加重2天”于2014.7.25 收住入院。 主要诊断:1.肝硬化失代偿期,顽固性腹水,严重水电解质紊乱(低钠血症、低氯血症),2.消化道出血,3.肝肾综合征倾向,4.慢性阻塞性肺疾病 5.尿路感染 6.肺部感染。 住院期间主要治疗:利尿,护肝,放腹水,输白蛋白和血浆,抗感染,纠正低钠血症及对症处理治疗。住院治疗期间,腹水消退不明显,低钠血症纠正效果不理想,肾功能有进行性恶化趋势,并出现多种并发症。于2014.08.18日出院,住院共计25天,2021/2/18,17,讨论,肝硬化的原因? 难治
10、性腹水? 肝肾综合征? 该患者还可能有哪些并发症? 该患者的严重电解质紊乱该如何处理? 低钠血症的诊断和治疗,2021/2/18,18,导致肝硬化的原因,病毒性肝炎 酒精性肝病 非酒精性脂肪性肝病 药物性或化学毒物性损伤 长期胆汁淤积性(包括原发性和继发性) 遗传与代谢性 淤血性 免疫紊乱 隐源性,2021/2/18,19,难治性腹水的诊断和治疗,诊断必须条件:应用药物治疗:螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d,至少1周,盐摄入量90mmol/L;治疗无反应:4天体重0.8Kg,尿钠排出量小于摄入量;短期内腹水再次复发:腹水较少的4周内再次出现2级或3级腹水;利尿剂诱导的并发症:肝性脑病
11、,肾损害,低钠血症,低钾或高钾血症。 治疗原则:反复放腹水,同时输入白蛋白(每放1L腹水同时输入8g白蛋白),仅对无并发症、病情稳定的患者使用利尿剂、限盐治疗,在利尿剂治疗的情况下,每日尿钠30mmol/L,可停用利尿剂。反复放腹水治疗无效者,可行TIPS治疗。肝移植,2021/2/18,20,肝肾综合征的诊断和治疗,诊断标准:存在肝硬化合并腹水的基础疾病。血肌酐133ummol/L。停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后血肌酐值没有明显改善(将至133ummol/L 以下)。排除休克。目前或近期没有使用肾毒性药物。排除肾实质性疾病:尿蛋白500g/d,尿红细胞50/HP,和(或)超声下肾实质病
12、变。 治疗原则:积极改善肝功能,纠正水电解质和酸碱失衡,维持内环境稳定,治疗肝脏原发病及并发症。停用所有利尿药。缩血管及改善肾血流量的药物:a.血管加压素类药物:特利加压素;b. a-肾上腺素受体激动剂:去甲肾上腺素或米多君+奥曲肽。上术两类药物联合输注白蛋白,可进一步改善肾脏关注。血液净化治疗。TIPS。器官移植,2021/2/18,21,高容量性低钠血症的诊断和治疗,诊断:高容量性低钠血症(稀释性低钠血症):血清钠降低,130mmol/L,同时伴有细胞外液的增加,表现为腹水和水肿,可继发于肝硬化并发症。 治疗原则:限制水摄入,每日1L。出现症状者需补充氯化钠,原则上控制在120-125mmol
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