冠心病的诊断与治疗权威之作

1、冠心病介入诊断和治疗,Company Logo,心脏和冠状动脉,Company Logo,冠心病的定义,粥样硬化斑块,冠状动脉 闭塞的位置,Company Logo,ACS发生机制:斑块破裂血栓形成,斑块破裂 血栓形成,心肌梗死,Triggers of plaque rupture,Company Logo,通过特制的冠状动脉造影导管注入造影剂，对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查,冠脉造影是诊断冠心病的金指标,Company Logo,冠状动脉造影和介入治疗,Company Logo,冠状动脉造影,将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影,Company Logo,冠心病的冠脉造

2、影表现,Company Logo,冠脉造影适应证,一）用于诊断目的 1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。 2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。 3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。 4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。 5.心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。 6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。 7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者,Company Logo,冠脉造影适应证,二）用于治疗目的 临床上已明确诊断冠心

3、病，欲行PTCA 和CABG者。 急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影： 发病12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊PCI术者。 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。 梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。 对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMI血流0级，应进行PCI治疗,Company Logo,冠脉造影适应证,陈旧性心肌梗死 新近发生心绞痛经内科

4、积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行PTCA或CABG术。 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。 PTCA及CABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。 瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变,Company Logo,Percutaneous Coronary Intervention， PCI,冠 心 病 介 入 治 疗,PCI,Company Logo,冠心病介入治疗的过程,球囊扩张,支架置入,Company Logo,

5、介入手术所用的支架,Company Logo,PCI术前与术后对比,术前,术后,Company Logo,Anti-inflammation,Anti-proliferation,血管介入治疗里程碑-DES,Company Logo,药物洗脱支架,Cypher Taxus Endeavor Xience V Firebird Excell Partner 银艺,Company Logo,那些冠心病病人需要介入治疗 ,一、慢性稳定性冠心病： （1）有较大范围心肌缺血的客观证据； （2）自体冠状动脉的原发病变常规置入支架； （3）静脉旁路血管的原发病变常规置入支架； （4）慢性完全闭塞病变； （5

6、）外科手术高风险患者； （6）多支血管病变，病变适合PCI； （7）多支病变合并糖尿病； （8）经选择的无保护左主干病变,Company Logo,急性冠脉综合征的治疗策略,Company Logo,能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后,ST段抬高MI：再灌注治疗,越早越好,应争分夺秒,使闭塞的IRCA迅速再通,Company Logo,溶栓治疗 或 急诊介入治疗,3 小时 两者疗效无显著性差异,急诊介入治疗,3 小时 急诊介入优于溶栓,急诊介入治疗

7、或 转院急诊介入治疗,3 12 小时,急性心肌梗死的治疗时间窗,ACC / AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南,Company Logo,ST段抬高MI：溶栓,就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通时间超过90分钟）。 症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗,Company Logo,转院直接PCI优于就地溶栓,研究表明：基层医院的AMI患者，转院直接PCI优于就地溶栓. 转院PCI联合终点的RR比就地溶栓显著降低42（P0.001）。直接PCI与就地溶栓单个的终点事件比

8、较，再梗死显著降低68（ P0.001），脑卒中显著降低56（P=0.015），各种原因导致的死亡也有的下降趋势（19，P=0.08）。 联合小剂量纤溶剂和/或GPb/a拮抗剂，使转院PCI的效果可能更优,Company Logo,非ST段抬高ACS治疗策略,Company Logo,NSTEMI的危险分层,1.低危险组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复AP发作 2.中危险组：伴有持续性胸痛或反复AP发作 a, 不伴有ECG改变或ST1mm b, ST 1mm 3.高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压,Company Logo,非ST段抬高ACS治疗策略,低危、中危患者治疗原则为： 早期药物保守治疗，减轻心脏负荷、改善心肌缺血、加强抗血小板治疗以及冠心病二级预防。 PCI用于经药物治疗后，仍有心肌缺血发作、运动试验阳性以及EF40者,Company Logo,非ST段抬高ACS治疗策略,高危组患者治疗原则： 1加强抗栓和强化抗血小板治疗：应用LMWH抗栓，静脉使用血小板GPIIb/IIIa受体拮