2021年戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷_第1页
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文档简介

1、戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷 戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷 问卷编号:_ 钟莹戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷 亲爱的朋友： 您好！ 我们进行这次问卷调查，是为了解您的一些基本情况和真实想法，特别是对您回到社区后遇到的困难以及您希望得到哪些方面的服务与帮助作深入了解。本次问卷调查将作为我们开展戒毒人员社区服务和向有关部门提出政策建议的重要依据。您所提供的一切资料与信息都将严格保密且只用于研究。 与合作！ 华南农业大学公共管理学院“戒毒人员社区康复计划”课题组 12月23日 填写说明： 1、请仔细阅读题目，尤其是题目中的说明和提示，统一用派发的圆珠笔在选择项

2、上直接打。 2、不懂的问题请举手询问在场的工作人员。 第一部分 1、您的性别： 男女 2、您的年龄：_岁 3、您的婚姻状况： 未婚未婚同居已婚 已婚分居离婚丧偶 4、您的教育程度： 小学及以下初中高中大专大专以上 5、您的宗教信仰： 无宗教信仰佛教道教拜神拜仙等民间信仰 _教 _教天主教不回答 6、您是否有子女？ 无（请跳至第10题继续回答）有 7、您有几个孩子_？其中年纪未满18岁的孩子有_个，他们的年龄分别是 _岁，_岁，_岁。 8、在您本次劳教期间，您未满18岁的孩子主要由谁来照顾？（注：没有18岁以下子女的请跳至第10题继续回答）（可以多选） 无人照看配偶父母兄弟姐妹 其他子女其他 _

3、朋友同学/同事 街坊邻居其他人_（请注明） 9、对您未满18岁的孩子，你最担心的问题是什么？（可以多选） 孩子的生活无人照顾孩子的学习成绩不好孩子结交坏朋友，学坏 孩子染上 _孩子受到社会歧视孩子与自己的关系不好 孩子和其他家人或照顾他/她的人相处得不好 孩子因为父/母被劳教，造成心理压力过大 其他_（请注明） 10、您的户籍（户口）属于： 城镇居民户口农村（农业）户口 11、您是否曾因强制或劳教戒毒被取消过户籍（户口）？ 否取消过，目前仍未恢复取消过，目前已恢复 12、本次劳教之前，您是否居住在您户籍（户口）的所在地（街道/村）？ 是否（请注明原因_） 13、本次劳教解除后，您是否打算回到您的户籍（户口）所在地（街道/村）居住？ 是否（请注明原因_） 第二部分 14、您第一次吸毒是在_年，当时您_岁 15、沾上 _之前，您的工作（职业）是： 无业农民工人 个体商贩、私营企业主商业、娱乐、餐饮业服务人员 公司/企业职员国家干部学生 下岗职工其他_（请注明） 16、沾上 _之前，您的个人平均月收入大概是： 5000元以上不回答 17、沾上 _之前，您自己认为您在社会上属于 上层中上层中间层 中下层下层 18、你使用过的 _包括：（有几种选几种） 白粉（ _） _ _ _ _ _其他 其中，您主要使用的 _

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