卒中相关性肺炎的危险因素分析

1、卒中相关性肺炎的危险因素分析摘要：探讨急性脑卒中患者卒中相关性肺炎（SAP）的危险因素。方法：回顾性分析急性脑卒中患者，探讨SAP的危险因素。结果：对符合入组标准的196例患者进行回顾性分析，其中112例并发SAP作为观察组，84例未出现SAP作为对照组，观察组患者的危险因素及死亡例数均高于对照组（P0.05）。结论：患者的年龄、吸烟史、肺病基础疾病、糖尿病病史、APACHE 评分20分、意识障碍、吞咽障碍、气管插管或机械通气、鼻饲治疗、胃黏膜保护剂、脱水剂是SAP的危险因素。观察组患者的危险因素及死亡例数均高于对照组，两者的差异有统计学意义（P0.05）。关键词：ICU；卒中相关性肺炎；危险

2、因素卒中相关性肺炎（SAP）是临床确诊的急性卒中，是按照特定的诊断程序确诊的肺炎。SAP是卒中患者病情恶化和死亡的主要原因之一，会直接影响到患者的预后 。对收治的196例急性脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料：选取连续入选本院ICU 2010年1月2011年3月收住的急性脑卒中患者的临床资料。入组标准：急性卒中诊断参照1996年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，且全部经颅脑CT或颅脑MRI证实，并均在卒中发病72 h内入院。排除标准：短暂性脑缺血发作；入院后24 h内出院或死亡；病历资料不完整；病情加重后转入的患者。SAP的诊断标准【3】

3、：出现下列至少2项临床症状或实验室资料：发热（体温38）；呼吸道脓性分泌物；新出现低氧血症（PaO270 mm Hg，或者比患者基础氧分压10 mm Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa）；细菌涂片或痰培养发现致病菌；白细胞计数10.0109/L；影象学发现肺部有新的渗出病变（胸片或胸部CT）。对符合入组标准的196例患者进行回顾性分析，其中112例并发SAP作为观察组，84例未出现SAP作为对照组；两组间患者性别及年龄差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2收集资料内容：患者的年龄、性别、基础状态（既往是否有吸烟史、肺部基础疾病史、糖尿病史）、APACHE评分、卒中部位、患

4、者的意识状态（嗜睡及昏睡归入非昏迷）、卒中引起的吞咽障碍、人院后采取的治疗措施（机械通气、留置胃管、使用胃黏膜保护剂、脱水剂）；记录患者出内科ICU时的结局：死亡或生存。1.3统计学处理：统计学处理采用Prism 5软件进行统计分析，计数资料用%表示，两组间计数资料的比较采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。2 结果观察组患者的危险因素及死亡例数均高于对照组，两者的差异有统计学意义（P0.05）。两组临床资料比较见表1。表1两组临床资料比较3 讨论急性脑卒中患者的肺炎发生率高，危险因素多。本研究表明老年患者、既往吸烟史、肺部基础疾病史、合并糖尿病病史、APACHE评分20、昏迷、幕下病变

5、、吞咽障碍及多种危险因素并存是SAP发生发展的重要危险因素。65岁以上的老年患者SAP的发生率增高，年龄每增大1岁，SAP发生率增高2%【4】。患者有吸烟、肺部基础疾病史使患者的局部抵抗力下降，使患者肺部感染发生率明显升高。糖尿病患者胰岛素分泌不足，糖、脂肪代谢紊乱，血管内皮特异性损伤，乳酸堆积、血液流变学异常等加重机体防御功能减退，抑制白细胞的吞噬功能，导致呼吸道局限性免疫功能缺陷，使肺炎的发生率明显升高。意识障碍患者咳嗽反射抑制，造成呼吸道分泌物坠积形成肺炎，食管下段括约肌的功能损害和胃排空延迟，增加反流误吸的机会。另外，意识障碍患者常因颅内压增高而发生呕吐，容易出现胃-食管反流，增加了误

6、吸的风险。国内贾娜等认为，鼻饲治疗、胃黏膜保护剂、脱水剂也是SAP危险因素，应当高度重视，本研究亦证实了这一点【5】。急性脑卒中患者为预防应激性溃疡和消化道出血常使用胃黏膜保护剂，主要有H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂等。它使胃腔内的酸度降低，削弱胃酸的杀菌作用，大量G-性细菌生长繁殖，胃液含菌量增加，细菌通过胃的逆蠕动，呕吐，留置胃管等途径，增加咽部细菌定植。鼻饲置管，使呼吸道防御屏障遭到破坏，食管上下括约肌的解剖完整性受到影响，患者常因反复胃内容物反流和误吸继发肺部感染。脱水剂造成支气管分泌物黏稠不易排出，易发生SAP。在进行气管插管、气管切开、使用呼吸机等侵袭性操作时，由于消毒不严或操作不

7、规范将病原体带入体内，更重要的是肠道内的耐药优势菌通过这些操作，异位定植在下呼吸道，机体免疫功能低下的情况下引起肺部炎性反应【6】。卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，应该引起临床工作者的高度重视。卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；吞咽障碍的早期评估及康复可降低吸入性肺炎的发生率【7】；持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险，如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高大于30，定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法；卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者使用选择性消化道净化治疗还

8、存有一定的争议，还需要更多的临床研究支持。近年来，急性卒中预防性使用抗生素的临床试验取得了矛盾的结果，到目前为止各国指南都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎。参考文献：【1】 Emsley HC,Hopkins SJ.Acute ischaemic stroke and infection:recent and emerging concepts.Lancet Neurol,2008,7(2):341.【2】 Katzan IL,Dawson NV,Thomas CL,et al.The cost of pneumonia after acute stroke.Neurology,2007,6

9、8(10):1938.【3】 Upadya A,Thorevska N,Sena KN,et al.Predictors and consequences of pneumonia in critically ill patients with stroke.J Crit Care,2004,19(9):1622.【4】 Kwon HM,Jeong SW,Lee SH,et al.The pneumonia score:a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke.Am J Infect Concro

10、l,2006,34(1):64.【5】 贾娜,韩杰.卒中相关性肺炎危险因素研究中.中风与神经疾病杂志,2009,26(5):611.【6】 陈军,于光莉,冯璞,等.急性脑卒中相关性感染的危险因素调查.中华神经科杂志,2008,41(10):687.【7】 陈胜云,张婧,赵性泉.卒中合并吞咽困难的早期诊断及康复治疗.北京医学,2007,29(1):4. Bankhand R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice Recommendations.J Parenter Enteral Nutr,2009,33(1):122. Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med,2008,36(2):296. European Stroke Organisation（ESO）Executive Committee,ESO Writing Committee.Guidelin