早期达标更多获益

1、早期达标，更多获益,优化高血压管理新策略,L.CN.GM.01.2014.1371,主要内容,1,2,降压达标，挽救生命”是高血压治疗的目标,早期达标，更多获益”是高血压管理新策略,主要内容,1,2,降压达标，挽救生命”是高血压治疗的目标,早期达标，更多获益”是高血压管理新策略,血压控制欠佳是心脑血管病死亡的主要原因,51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关,全球13%的死亡与高血压相关，位居引起死亡的十大危险因素之首,WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributabl

2、e to selected major risks,2009WHO全球健康风险：特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告,脑血管病死亡,心脏病死亡,高血压相关死亡,其他因素相关死亡,血压的小幅下降即可明显减少心脑血管事件和死亡,Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365,30 项试验; n = 221,024,SBP下降5mmHg,DBP下降2mmHg,心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13,心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12,国际指南更新再次强调降压的重要性,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，不同降压药物带来的特殊获益只占很少

3、的比重,2013ESH高血压指南,JNC8高血压指南,高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标,2010版中国高血压防治指南同样强调,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关,降低血压 是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,中国达标现状：即使是1级高血压，治疗后血压在140/90mmHg以上的病人比例仍高达48,胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010年3月,血压140/90mmHg的患者比例,2010年发表的China Status高血压流行病学研究，调查22城市92家三甲医院5086例高血压患者。结果显示，治疗后仍有48%的1级高血压患者血压在140/90mmHg

4、以上,60,CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年,心血管事件发生风险比,血压正常者,接受降压治疗,NT,140/90,1.67,4.40,4,3,2,1,0,5,1.00,circulation 2008,118;1558-1566,风险比（RR,140/90,治疗后血压140/90mmHg以上的病人，心血管事件发生风险比是正常人群的4.4倍,只有把血压降到目标值以下，才能最好地减少事件和死亡,降压达标，挽救生命”既是高血压治疗的目标，也是中国高血压管理需长期坚持的主题,主要内容,1,2,降压达标，挽救生命”是高血压治疗的目标,早期达标，更多获益”是高

5、血压管理新策略,让病人早一点看到疗效,如何提高血压达标率和病人满意度,早期达标,优化高血压管理新策略,制定达标好，达标早的方案，提升高血压病人的达标率和满意度,JNC8指南：1个月内不达标应调整治疗方案,在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于在2013年12月18日发布2014美国JNC8指南,AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明：对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，若不达标则调整治疗方案,SBP160mmHg或DBP100mmHg（2级及以上高血压病人）： 推荐联合使用两种降压药 生活方式干预并 采用噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB/CCB 或考虑

6、ACEI联合CCB,推荐在2-4周后评估 是否达标,若不达标调整治疗方案,Hypertension. 2013;00:000000,荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周，这支持了指南在4周或2-4周调整用药的建议,这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周,血压下降mmHg,血压下降mmHg,Heart 2011;97:1771e1775,治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况,研究显示：医生和病人都期望较早控制血压,医生对达标时间的期望,63%

7、 期望1周内起效，94%期望2周内起效,59%期望2周内达标，92%期望4周内达标,病人对起效时间的期望,调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生,调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断,医学论坛报2013年12月31日，全科医生周刊 p12,早期达标（达标好，达标早）的更多获益,早期达标（达标好，达标早）的更多获益,血压控制率低的主要原因之一是依从性差,1）医生治疗不积极,2）患者依从性差,3）缺乏慢病管理体系,2013ESH/ESC高血压指南,6个月后约1/3患者，1年后约一半患者停止起始治疗方案,血压控制率低的主要原因,影响

8、高血压病人依从性的原因,疗效不佳是高血压病人依从性差的重要原因之一,25,36,Am J Med Sci 2009;338(5):368372,调查显示，半数高血压患者存在不良情绪，72%的患者想得到更好的血压控制,72,72%的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制,Am J Med Sci 2009;338(5):368372,研究旨在研究治疗失望情绪，健康认知力，生活方式，患者惰性的因素对降压疗效的影响。入组85例高血压患者,50,50%的患者或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪,病人对治疗的挫败感与血压控制差密切相关,Blood Press. 2003;12(1) 49-5

9、5,对26个中心的医生1周接诊的2216名高血压患者进行调查，研究降压治疗中与血压控制率低相关的患者因素,治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风险,治疗开始6个月内没有更换处方,治疗开始6个月内更换处方1次,治疗开始6个月内更换处方2次及以上,开始治疗6个月后至3年的停药风险,CMAJ 1999;160:41-6,入组22000名新诊断的门诊高血压患者 研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响,7,25,数周内达标，患者依从性更高,AJH 2001; 14:286292,J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,硝苯地平控释

10、片治疗1/2级高血压，单药4周达标,1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 单药起始，4周未控制者加量至60mg,平均血压值（mmHg,诊室SBP （mmHg,诊室 DBP （mmHg,TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标,Journal of Hypertension 2011, 29:600609,TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。 入组327例SBP135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组,初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg （n=164,初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89,初

11、始替米沙坦80mg治疗（n=74,平均血压值（mmHg,影响高血压病人依从性的原因,费用高是高血压病人依从性差的另一个重要原因,25,36,Am J Med Sci 2009;338(5):368372,单药治疗若不能早期达标，则需要加量或加药，这无疑会增加治疗费用,AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明,在治疗早期评估是否达标,不达标可能需要加量、加药等,JNC8高血压指南中药物滴定策略,起始单药治疗,起始联合治疗,2级及以上高血压患者治疗开始2-4周后评估是否达标，不达标调整治疗方案,JNC8高血压指南,治疗开始后一个月内评估是否达标，不达标调整治疗方案,原药加量,加用第二种药,起始单

12、药治疗,加用第二种药,剂量调整,A,B,C,若不达标,若不达标,硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3,8周达标率,Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71,硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药达标率高达63.3,硝苯地平控释片高效达标，减少联合用药,目标血压140/90mmHg 合并糖尿病患者目标血压为130/80mmHg,1.Hypertension. 2003 Mar;41(3):431-6. 2.J

13、Clin Hypertens. 2002;4393-405. 3.N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):851-60. 4. Am J Kidney Dis. 2000 Sep;36(3):646-61,Lancet 2000; 356:366 Lancet 2005; 366: 895,第1年,第3年,第1年,第3年,增加15.6,增加33.5,联合治疗患者比例,INSIGHT 拜新同组,ASCOT 氨氯地平组,硝苯地平控释片使用者对联合治疗需求少,32,37,39.1,52.2,联合治疗患者比例,Hypertension Research. 2006.29:

14、789-796 Hypertens Res. 2008 Jul;31(7):1399-405,ADVANCE-Combi研究将高血压患者分为硝苯地平控释片组(n=245)、氨氯地平组(n=260)，比较两药分别联合缬沙坦的疗效,与氨氯地平组相比，长效硝苯地平组达标更高效，达标所需费用显著更少,降压达标率（,77,早期有效的降压治疗可以提高患者信心，提高患者治疗的积极性和依从性，减少停药率，从而提高降压疗效，减少心血管事件,早期达标（达标好，达标早）的更多获益,综合国内外共识：高血压本质是心血管综合征,2005年ACC提出VHP（血管-高血压-预防）： 将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来

15、对待,2009年ASH： 高血压是一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、 进行性的心血管综合征,2010中国高血压防治指南： 高血压是一种“心血管综合征” 应根据心血管总体风险，决定治疗措施 应关注对心血管危险因素的综合干预,高血压和血管损害共同导致器官损害和事件发生,血管结构和功能异常,高血压,左心室肥厚等 靶器官损害,卒中、心梗等 心脑血管事件发生死亡,Journal of Hypertension 2013, 31:000000,早期血压达标能尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环，延缓血管损害的进展,IMT、斑块、PWV、脉压等多个血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素,颈动脉内中

16、膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件1 脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素1 脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子,中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,与2013欧洲指南的推荐完全一致,2010版中国高血压防治指南强调,早期达标（达标好，达标早）的更多获益,1个月内有效降压可显著减少心血管事件,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者* (n = 9336,非早期降压有效患者 (n = 5663,早期降压有效：治疗1个月时血压下降20m

17、mHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01,0.88 (0.790.97,0.83 (0.710.98,0.90 (0.810.99,0.89 (0.761.04,0.87 (0.751.01,Odds Ratio（95%CI,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2022-31,早期标,一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组,ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少,STONE研究：高血压患者长效硝苯地平有效降压，减少59%的心血管事件,STONE研究入

18、选1632例老年高血压患者（血压160/90 mmHg），随机分入长效硝苯地平组（n=817）和安慰剂组（n=815），平均治疗30月,J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45,事件（例,P=0.0001,P=0.0001,P=0.003,P=0.0366,59,59,56,56,ACTION高血压亚组：高血压合并冠心病患者硝苯地平控释片显著减少各类心血管事件,J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8,新发心衰 致残性卒中 任何卒中/TIA 顽固性心绞痛 冠脉造影,P0.05,ACTION研究入选7665人，其中52%是高血压患者（151/85mmHg），与对照组相比，硝苯地平控释片显著降低多个独立终点,终点事件的变化率（,ACTION研究ISH#亚组： 硝苯地平控释片显著减少终点事件,顽固性心绞痛,冠脉造影,致残性卒中,心血管事件和死亡操作,新发心衰,一级主要终点,n=2303,P0.05,P0.01,J Hum Hypertens. 2010,1-8,单纯收缩期高血压,终点事件的变化率（,ACTION研究入选7665名冠心病患者，其中有2303名合并ISH的患者，与对照组相比，硝苯地平控释片显著降低多个独立终点,早期达标,优化高血压管理新策略