PiCCO参数解读 阜外医院

1、领先的微创血流动力学监测,picco- 参数解读,pulse contour cardiac output,2,picco 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（t型管,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,pulsion 一次性压力传感器,pcci,ap,13.03 16.28 tb37.0,温度测量电缆,压力电缆,3,picco测得参数,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 itbv 全心舒张末期容积 gedv 每搏量变异 svv 脉压变异 ppv 中心静脉压cvp 流量/后负荷参数：心输出量 co 每搏量 sv 系统血管阻力 svr 动脉压 ap 心率 hr 心肌收缩力参数： 全心射血分数

2、 gef 心功能指数 cfi 左心室收缩力指数 dpmx 心输出力cpo 肺相关参数： 血管外肺水 evlw 肺血管通透性指数 pvpi 氧饱和参数： 中心静脉氧饱和度scvo2 氧供do2 氧耗vo2,4,前负荷,压力指标 cvp / pcwp,容量反映值 svv / ppv,容量指标 gedv / itbv,picco前负荷参数解读,picco参数,5,中心静脉压和每搏输出量的关联,kumar et al., crit care med 2004;32: 691-699,6,kumar et al., crit care med 2004;32: 691-699,肺动脉嵌压和每搏输出量的关

3、联,7,压力容量,cvp、pcwp评价前负荷，不但受到血管充盈情况的影响，还受到 胸腔腹腔内压力、心室血管顺应性和心脏收缩力，机械通气等影响。 大量文献研究得出结论：用cvp评价感染性休克患者容量反应性有指 导作用，但cvp大于11mmhg时患者对容量负荷试验有反应的可能性 较小。 压力反应前负荷，并没有显示出优越性，不能正确评估前负荷,8,前负荷的容量指标,全心舒张末期容积gedv: 指数正常值 680-800ml/m2,gedv global end-diastolic volume gedi global end-diastolic volume index 心脏四个腔室内血液的总量 前

4、负荷是充足co的必要前提 gedi is indexed to “理想体表面积,9,gedv 和sv之间有良好的关联性,michard et al., chest 2003;124(5):1900-1908,10,itbv intrathoracic blood volume itbi intrathoracic blood volume index 心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和 preload volume is necessary for an adequate co itbv is indexed to “predicted body surface area,胸腔内血容积itb

5、v: 指数正常值 850-1000ml/m2,11,压力和容量反映前负荷,itbv (and thus gedv) seems to be a better indicator of left ventricular preload than pcwp hoeft a, yearbook of intensive care and emergency medicine, 1995,11,12,压力和容量反映前负荷,急性呼吸衰竭采用机械通气病人 ichtwarck-aschoff et al, intensive care med 18: 142-147, 1992,cvp,itbvi,pcwp

6、,13,胸腔内血容积itbv和全心舒张末期容积gedv在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压cvp + pcwp强，也比右心室舒张末期容积更强。 itbv和gedv最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息,容量优于压力,14,1400,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,gedi (ml/m2,ci (l/min/m2,preload increased / volume recruitment,inotropic drugs,frank-starling curve,容量

7、最优化使心输出最大化 容量达到最优以后，心输出量进一步提升需给予正性肌力药物,容量前负荷指标和co之间直接关联,15,前负荷的容量反映值:动态指标,过去30秒内 ,最大sv减去最小sv ,再除以平均sv所得的值 吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变 容量反映值可以用来预测液体管理,每博量变异svv：正常值10,脉压变异ppv：正常值 10,16,svv / ppv 限制要求,为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点: 病人是否完全机械通气? 病人是否窦性心律而无心律失常? 动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰,17,17,crit care med 2006 vol. 34, n

8、o. 5,plr as a “reversible volume challenge,容量反应性方法,18,前负荷是co的必要前提，心肌收缩力则是co的必须补充,左心室收缩力指数：dpmx 全心射血分数：gef 心功能指数：cfi 心输出力：cpo,picco心肌收缩力参数,19,心肌收缩力参数,是p/t max的缩写，动脉压力波形上升支的最大斜率和速率 也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢 它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联,左心室收缩力指数:dpmx 正常值：1000-2000 mmhg/s,20,心肌收缩力参数,dpmx临床意义： 反映了左心室最大压力增加的速度

9、。 在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况,21,全心射血分数（gef） （经肺热稀释导管,gef,gedv,4 x sv,右室射血分数rvef （肺动脉热稀释导管,左室射血分数lvef （心脏超声,1,2,3,射血分数：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。 用于评价心肌泵功能的最基本指标,心肌收缩力参数,22,反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。 global stroke volume divided by global end-diastolic volume,全心射血分数：gef 正常值：25-35% gef = 4 x sv / g

10、edv,心肌收缩力参数,23,在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗， cfi能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况,心肌收缩力参数,心功能指数 cfi 正常值：4.5-6.5 l/min cfi = ci / gedi,24,它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关 它是评价全心状况表现的指标 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数,心肌收缩力参数,心输出力cpo= map x co 指数正常值：0.5-0.7 w/m2,25,后负荷,svri 全身血管阻力 指数正常值：1700-2400 dyn.s.cm-5.m2,在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力

11、，阻力越大心输出量越小,26,肺相关参数,肺血管外面的水。 包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 (不受胸腔积液的影响) 床边直接量化肺水肿程度 计算理想体重的elwi：肺水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义,evlw 指数正常值：3-7 ml/kg,27,evlw和胸部x光片的对比,胸部x光片常受到胸腔内渗出的影响 受床旁拍摄x光片技术方面的限制,28,肺相关参数,pvpi 肺血管通透性指数 正常值：1-3 肺水与肺血管中的血液比值 临床意义：判断肺水肿的类型,通透性肺水肿 感染 ards,静水压性肺水肿： 心衰 液体过负荷,29,preload,前负荷不足应当施以扩容 优化前负荷使得co最大化

12、进一步扩容将会导致肺水增加 同时co无法获得提高,参数 容量管理时的相互关联,7,co,evlw,3,5,3,30,利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响co的值 容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的co并且尽可能的降低肺水量,7,co,evlw,3,5,3,参数 容量管理时的相互关联,31,血流动力容量管理决策树,ci (l/min/m2,gedi (ml/m2) or itbi (ml/m2,elwi* (ml/kg) (slowly responding,3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,elwi (ml/kg,gedi (ml/m2

13、) or itbi (ml/m2,cfi (1/min) or gef (,10,10,10,10,10,10,10,10,v,v+,v+,v,cat,cat,ok,v,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,v,v+ = 增加容量 (! = 慎重,v- = 减少容量,cat = 儿茶酚胺心血管药物,svv 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700 850,10,optimi

14、se to svv* (,10,10,10,测量结果,目标,治疗,1,2,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,32,cevox光学模块,通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和cevox光学 模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。 不依赖picco动脉导管，可以独立监测氧合参数,33,测量原理,采用分光光度测定法 二极管(led)发出不同波长的红光和红外光传送到血液 血红蛋白和氧合血红蛋白的不同吸收特性，波长被分选出来,设备 光学模块 光纤探头,34,氧合参数,scvo2 中心静脉氧饱和度 (70-80,临床意义：判断组织氧不足的指征,svo2 : 混合静脉氧饱和度 (65-75%) svo2只能通过