常见细菌耐药趋势与抗菌药物选用

1、常见细菌耐药趋势与抗菌药物选用,抗菌药物应用之难点,种类繁多 作用的靶点是细菌 通过患者发挥作用 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一,人体,抗菌药物,致病菌,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,感染病学,药理学,微生物学,细菌与抗菌药物,耐药 天然耐药性 获得性耐药 敏感 敏感性不同（MIC不同）治疗效果不同,关于细菌耐药你应该知道什么,天然耐药的抗菌药物（肯定无效） 获得性耐药的抗菌药物（可能有效） 最低抑菌浓度（MIC）与临床应用 如何理解和应用细菌药敏试验结果,一、常见细菌耐药特征,安徽省立医院近三年常见感染菌分布,葡萄球菌耐药特征及趋势

2、,葡萄 球菌,天然耐药,万古霉素耐药，非常罕见,抗菌药物及 获得性耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 头孢他啶,青霉素耐药，约95,耐甲氧西林葡萄球菌，约4080 对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮 类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药,葡萄球菌感染抗菌药物合理应用,苯唑西 林/头孢 西丁 敏感性,敏感 MSS,耐药 MRS,苯唑西林，奈夫西林 一代头孢，克林霉素,轻、中度感染 根据药敏：选择磺胺 或多西环素利福平,重度感染 万古霉素或替考拉宁利福平 可选用：利奈唑胺、奎奴普丁- 达福普丁，达托霉素等,耐甲氧西林葡萄球菌,药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药 耐药特征：对所有-内酰胺类药物

3、耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药 治疗： 皮肤感染：清创 （抗菌药物可选） 重症感染：糖肽类、利奈唑胺 特别注意 一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）80为污染菌 痰培养分离的MRS可能为定植菌，意义不大,链球菌耐药特征及抗菌药物选用,链球菌,天然耐药,青霉素 很少耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷类 夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等,肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用,肺炎 链球菌,青霉素 敏感,青霉素耐药 1040,首

4、选：青霉素，氨苄青 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、 万古霉素,万古霉素利福平 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类,肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物应用,肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（PBP）的质量和数量改变。所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素,万古霉素庆大

5、霉素（根据药敏结果,青霉素R 粪肠约20，屎肠80-90,万古R 0%5,试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯 霉素，利福平或多西环素,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,方法：首先看青霉素药敏结果，（S）选择青霉素或氨苄青；（R）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链霉素）药敏结果，（S）选择联合用药。 最佳治疗方案：青霉素或氨苄青庆大霉素 注意：单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的 关于耐万古霉素肠球菌（VRE）： 目前很少见 治疗方法有限，试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素,肠杆菌科细菌耐药特征及趋势,肠杆菌 科细菌,天然耐药,抗菌药物 及获得性耐药,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，

6、链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,头孢类：三代头孢4070 氨基糖苷类：阿米卡星1020， 庆大霉素4070 喹喏酮类：7080 碳青霉烯类：罕见 头霉素：不同菌属有所不同 复方磺胺：5070,肠杆菌科细菌耐药特征及抗菌药物合理应用,大肠 肺克 变形,非产ESBL,一般感染：二代、三代头孢 氨基糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢,对内酰胺类和氨曲南耐药， 对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：头霉素类、碳青霉烯类 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,产ESBL 3070,2010年CLSI修改了药敏实验标准 可以根据药敏试验选择三代头孢,肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用,肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼

7、酸杆菌,天然耐药,产诱导型 AmpC酶,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢西丁,三代头孢，舒巴坦是强诱导剂 治疗：碳青霉烯类， 头孢吡肟氟喹诺酮,产ESBL的肠杆菌科细菌,常见菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌 特点：对内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：头霉素类、碳青霉烯类、 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂， 进展：过去认为，所有三代头孢均不能用于治疗产ESBL的细菌，但最新的观点认为，使用MIC新的折点，可以根据药敏试验选用,根据新的标准可以不检测ESBL,产持续高产ampC酶的肠杆菌科细菌,常见菌：肠杆菌属、沙雷

8、菌属、枸橼酸杆菌 特点：持续高产ampC酶，属于诱导酶，体外药敏试验对三代头孢可能敏感，但临床治疗无效，对头霉素类也耐药 治疗选药：碳青霉烯类、 四代头孢,产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌,常见菌：大肠、肺克产NDM-1 肺炎克雷伯菌产KPC酶 特点：对内酰胺类和碳青酶烯类均耐药 治疗： 有效（多粘菌素、替加环素） 可能有效（氨基糖苷类、喹诺酮类、米诺环素、磷霉素,常见非发酵菌的耐药特征,非发 酵菌,天然耐药 （共同特征,不动杆菌,一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛） 头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平 林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺,头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，

9、 磷霉素，甲氧苄啶耐药,同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯 头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药， 对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感,嗜麦芽窄食 单胞菌,铜绿假单胞菌,同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药,常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用,非发 酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星,TMPSMZ，环丙沙星， 替卡西林 克拉维酸，可联合使用,嗜麦芽窄食 单胞菌,非发酵菌耐药概括,到目前为止没有一类（种）抗菌药物

10、对非发酵菌保持100%敏感 非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、产生水解酶等多种机制，所以一般选择联合应用抗菌药物 随着碳青霉烯类抗菌药物的使用，耐碳青霉烯的非发酵菌越来越常见，主要是A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA 23-27，产碳青霉烯酶的细菌对其他抗菌药物一般也都表现为耐药泛耐药,泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌,对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药 可能有效的药物 多粘菌素B（E） 米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦 可根据被检测菌的MI

11、C，选择联合用药,二、细菌药敏试验的作用,葡萄球菌药敏试验,药敏试验可以提供哪些信息,药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验） 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性 检测试验抗菌药物的敏感性,回答几个临床问题,1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？ 可能是天然耐药 可能是药物的敏感性被其他药物所预报,回答几个临床问题,2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,CLSI药敏建议,回答几个临床问题,3、是否能

12、将所用的药都做药敏试验 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准,回答几个临床问题,4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？ 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测,回答几个临床问题,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重

13、要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要） 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,回答几个临床问题,6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效,回答几个临床问题,6、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药 CLSI 提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离

14、细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗 铜绿假单孢菌所有抗菌药物治疗 葡萄球菌属喹诺酮类治疗,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （3）感染部位与药代动力学因素 药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物,CLSI建议,回答几个临床问题,6、药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （5）细菌的MIC接近耐药，药物动力学参数改变 浓度依赖的杀菌剂 浓度与杀菌活性正相关，主要参数为24-hr AUC/MIC或Peak/MIC,如氨基甙类、喹诺酮类、甲硝唑类和阿奇霉素等 时间依赖的杀菌剂 杀菌率在低倍MI

15、C时即已饱和(通常45MIC)，在此浓度以上，增加浓度，杀菌速度及强度不再增加，主要参数为TMIC，如-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉素、万古霉素等,时间,Cmax,MIC,T MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,PK/PD 参数,AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,浓度,MIC,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （6）给药剂量和用药方式不正确 一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给药效果较好， Cmax/MIC值越大越好 时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较好，TMIC值越大越好，q6h给药不能改为q8h给药,MIC=2ug/ml,Cmax/MIC,12hr,24hr,浓度依赖型抗菌药物选用方案,MIC=2ug/ml,峰浓度,TMIC,12hr,24hr,时间依赖型抗菌药物选用方案,回答几个临床问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （7）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以