运用医学信息促进临床学科发展-提高对EBM的重视

1、运用医学信息促进临床学科发展,提高对EBM的重视 及对其解读、应用能力,临床工作中获得信息资料的误区,根据经验、直觉、推理，（盲目性） 过分信任个例经验或观察性研究的结果（局限性） 依赖各种讲座和“专家意见” （片面性） 依赖医药公司提供信息（片面性,治疗的盲目性： 治疗不恰当、不充分 治疗浪费,临床医生要善于主动学习、 重视读书、善于读书,信息爆炸时代,1992年:20,000+种生物医学杂志 年增长率 6.7% 一个医生需不间断地读19篇文献/天,中国循征医学2001;8,Please indicate the average time you spend every day on rea

2、ding medical data,英国某医院上周阅读专业文献,学会自我更新知识和技能,变灌入式为以实践中的问题为基础（PBL） 选择现有最好的研究证据 进行评价和分析 应用于临床实践并检验、丰富、发展 将知识及经验系统化, 并提出进一步研究的设想 -创造知识,临床工作中传统 的读书内容,动物实验结果 零散的、非系统的临床资料 对疗效的判断多偏重近期检验指标,循征医学为防治依据,经验医学（Experience-Based Medicine) 循征医学 (Evidence Based Medicine) 临床医学行为模式的革命,临床学科的发展,经验医学时代 医学科学时代,医疗,教学,科研,袢利尿

3、剂在ATN的应用: 278名病人被认为有潜在的AKI，其中25%通过简单的水化治疗就可以恢复。96名病人入选RCT试验,Shilliday et al. Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996,百分比,数据库分析：利尿剂对于ARF病人死亡率的影响,Uchimo et al Crit Care Med 2004, 32 (8):1669-1677,9 RCTs 849 pts,活动性狼疮性肾炎的循证医学治疗研究,25个RCT研究,一、比较CTX + （AA+） 单用 12个 二、血浆置换+Cytotoxic agents单用Cytotoxic agents 7个

4、 三、CYS A 2个 四、MMF 1个 五、misoprostol 1个 六、iv Ig 1个 七、iv MP 1个,AJKD,2004,什么是循征医学证据,随机、对照、前瞻性研究 (Randomised Control Trials,RCT) 对于上述研究的数学整合、荟萃分析 (meta Analysis) 收集RCT资料、进行评价、系统综述 (Cochrance 中心 systematic review) 其它，如好的病例对照(Case-control study) 好的队列研究(Cohort study,RCT是EBM研究中最精华的内容,RCT 病例对照(Case-control st

5、udy) 队列研究(cohort study,为什么需要RCT研究,当病例对照或队列研究不能阐明 研究因素与研究后果之间的因果关系时,因为因果关系的相关性强度不是很大、 干扰因素很多,以吸烟与肺癌关系为例,英国发现19211939与19401944二个阶段 男性45岁肺癌死亡率6X 而1900以后香烟售出数有平行 Case-control study 伦敦20家医院709肺癌病人（1948.41949.10） 709健康对照,Tobacco consumption by case/control studies by sex for patients in London hospitals(A

6、daoted From: Doll and Hill, BMJ 1950,1951 年募集39，000 英国医生进行10 年追踪观察 (Cohort Studies,Lung Cancer Mortality Rate Per Thousand for Male British Doctors(Doll 12: 329335 Hypertension 1998; 31: 823829（EMMA） N Engl J Med 2000; 342: 10071014 (DRASTIC,结 果 49例，追踪6个月,术后6个月平均血压无差别。 术后6个月肾功能无差别。 介入组的治疗分数2的可能性降低60

7、。（RR0.4, 95%CI 0.2-0.7） 介入治疗组的并发症比药物治疗组高3倍（26% vs 8%）。 短期内介入治疗对血压控制更容易，但并发症的发生率较高,Hypertension1998; 31: 823829（EMMA,J Hum Hypertens1998; 12: 329335,分别对双侧ARAS和单侧ARAS的病人进行了研究。两种治疗方法在随访6个月时，无论病变类型，两种治疗的血肌酐和血压均无显著差异。但比较双侧病变的末次随访血压，介入治疗组对收缩压的降低作用明显好于药物治疗组 (34mmHg VS 8mmHg，P0.05,结 果103例RCT，追踪12月,3个月时，两组血压

8、无统计学差异，但介入治疗组服用降压药量种类较少（介入组2.1+1.3种，药物组 2.1+1.3种，P0.001）。 12个月时，两组间血压、降压药用量均无统计学差异。介入组血压控制无效为9%，药物组为33%，P=0.002,N Engl J Med 2000; 342: 10071014,评 论,在DRASTIC试验和EMMA试验中，药物治疗组有相当比例的患者因顽固性高血压而改行介入治疗(分别为44%和27%)，作者将这一部分的资料计入介入治疗组，可能对作用的评价有一定影响。 样本量小，随访时间短，对保护肾功能的作用评价力度不够,对于3个RCT的荟萃分析SBP变化,Ives NJ et al.

9、 NDT 2003,对于3个RCT的荟萃分析DBP变化,Ives NJ et al. NDT 2003,荟萃分析,比较随访6个月时的血压与基础血压的差值时，介入组的收缩压差、舒张压差分别比药物治疗组高6.3mmHg和3.3mmHg（P=0.02, 0.03）。显示出介入治疗对血压作用优于药物治疗组,对于3个RCT的荟萃分析Scr变化,Ives NJ et al. NDT 2003,荟萃分析,当比较与治疗前的肌酐、肌酐清除率的差值时，介入组的肌酐差值为6.2 umol/L，与药物治疗组无统计学差异。同样的统计学结果出现于肌酐清除率的差值的分析，也无证据说明介入治疗对肾功能的保护作用优于其它治疗方

10、式,Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal FunctionA Randomized Trial,Ann Internal Med. 2009; Vol 150 | Pages 840-848,EBM是临床工作中的主要依据 临床指导意见（CPGL）或 “共识,临床研究的等级与可信度评定,我国循证医学研究中的不良倾向,沉不下心来艰苦的阅读、思考， 伪劣“循证”研究 商业化影响,需提高对循证研究结果的 独立思考,分析能力,任何一项EBM研究结果都有其特定的研究人群 (适应征范围)，具体用药选择 ( 类推效应 ？) 和有限的观察期限。所以，在具体推广之时，任意扩大其适应征及药品选择、淡化药物不良反应及追踪观察的必要性都是不负责的、危险的,循证医学的局限性,必须以病生理、药理及临床观察 研究为基础 时间、经济代价昂贵 只是一个临床推广应用前的总结步骤,提倡有序的、科学的 寻求治疗证据和安全性评估 初步观察性研究 (pilot study,EB