中医内科学课件第二章5.心悸

1、中医内科教研室,心 悸,中医内科教研室,内容,概述（定义和起源） 范围 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证要点 治疗原则 转归预后,中医内科教研室,一、定义,以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。 说文解字释“悸”为“心动也” 包括惊悸和怔忡 证治准绳曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动,中医内科教研室,二、起源,内径认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等 素问平人气象论说：“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。” 素问 三步九候论曰：“参伍不调者为病.” 素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。” 丹溪心法：“责之

2、虚与痰”。 景岳全书：由阴虚劳损所致,中医内科教研室,起源,伤寒论117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.” 伤寒论64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 伤寒论 82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。” 医林改错：瘀血内阻血府逐瘀汤,中医内科教研室,三、范围,西医相当于各种原因引起的心律失常（心动过速、过缓，期前收缩，心房颤动或扑动及心功能不全、神经官能症等,中医内科教研室,病因病机,1、体质虚弱 2、饮食劳倦 3、情志所伤 4、感受外邪 5、药物中毒,中医内科教研室,病因病机,1、体质虚弱,中

3、医内科教研室,病 机,禀素 赋体 不亏 足虚,脾化 胃源 虚不 弱足,久劳 病欲 失过 养度,气血不足,心失所养,气虚及阳损，心阳受损,无力鼓动血行 血脉瘀阻,肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅,损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心,血虚至阴亏,年老体弱,肝肾阴亏,失其温煦,心 悸,心火独亢,中医内科教研室,病因病机,2、饮食劳倦,中医内科教研室,病 机,嗜食高粱厚味 煎炸炙煿,饮食不节，损伤 脾胃，运化失施,蕴热化火生痰 痰火扰心,水液停聚，滋生痰浊 痰阻心气,心悸,中医内科教研室,病因病机,3、情志所伤,中医内科教研室,病 机,平素心虚胆怯，暴受惊恐， 惊则气乱，恐则气下,思则伤脾

4、,长期抑郁,怒则伤肝,心气不敛 心神动摇,暗 耗 阴 血,脾胃运化失施 生化之源不足,肝气郁结气滞血瘀,肝火上炎，气血逆 乱，夹痰上攻于心,气血两虚 心失所养,心脉不畅 心神失养,心神不宁,心 悸,中医内科教研室,病因病机,4、感受外邪,中医内科教研室,病 机,心气素虚，风寒湿热邪 合而为病，内舍于心,湿毒，疫毒,痹阻心脉，心血瘀阻,灼伤营阴 心失所养,耗伤心气心阳,心 悸,中医内科教研室,病因病机,5、药物中毒,中医内科教研室,病 机,药物过量,毒性较剧,损及于心,心 悸,相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、 肾上腺素、阿托品等,中医内科教研室,病因病机,病因与辨证分型的关系,中

5、医内科教研室,体质虚弱,气血亏虚 阴阳两虚,饮食劳倦,伤脾停湿 化火生痰,感受外邪,风寒湿热毒 内舍于心,情志所伤,突遇惊恐 忧思郁怒,药物中毒,用药过度 毒性药物,心 不 主 血,心虚胆怯 心脾两虚 肝肾阴亏 心阳不振 水饮凌心 血瘀气滞 痰浊阻滞 邪毒犯心,心 悸,中医内科教研室,病位与病性,病位在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相关 病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实夹杂,中医内科教研室,诊 断,主要症状：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主 兼有症状：胸闷不适，气短、乏力、头晕，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥,中医内科教研室,诊 断,听诊：心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等 脉象：可有数、

6、疾、促、结、代、沉、迟等变化,中医内科教研室,诊 断,检查：测血压、X线胸部摄片及心电图等检查有助于明确诊断 诱因：发作常由情志刺激：惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发,中医内科教研室,鉴别诊断,1、胸痹心痛与心悸 共有症：心慌，发作有诱因 区别症：胸痹心痛：以心前期疼痛为主 心悸：无心前期疼痛,中医内科教研室,鉴别诊断,2、奔豚与心悸 共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐 区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹 心悸：心慌不安，无上下冲逆感,中医内科教研室,鉴别诊断,3、卑惵与心悸 共有症:自觉心慌不安 区别症：卑惵：以神志异常为主的疾 病，听诊及脉象一般正常 心悸：无神志异常,中医内科教研

7、室,辨证要点,1、分清虚实 2、辨病辩证 3、辨惊悸怔忡,中医内科教研室,辨证要点,分清虚实 辨脏腑的虚实 虚：气、血、阴、阳 实：痰、饮、瘀、火,中医内科教研室,辩证要点,辨病辨证 功能性心律失常 心胆气虚 心神动摇 冠心病 阳虚血瘀 痰瘀交阻 心悸 风心病 风湿热邪杂至 合而为痹 痹阻心脉 病毒性心肌炎 风温干犯肺胃 气阴两虚 脉络瘀阻 病态窦房结综合征 心阳不振 心搏无力 慢性肺源性心脏病 心肾阳虚为本 水饮内停为标,中医内科教研室,辨证要点,辨 惊悸 怔忡,中医内科教研室,治疗原则,虚证：补益气血，调理阴阳 实证：化痰、涤饮、活血化瘀,中医内科教研室,用 药 得,1）从肺治心： 肺主气

8、而 朝百脉，肺气旺盛，可以资助心气运行，血流通畅，促进其大小循环,心,中医内科教研室,用 药 得,2）以补为通： 本病以虚为本，虽有血瘀、水饮、痰浊等病理产物，但多为虚实夹杂证。祛邪之药，切忌猛峻,心,中医内科教研室,用药 得,3）平调阴阳：治疗阴虚、阳虚证，阴中求阳，阳中求阴，阴平阳秘。 （4）辨病用药,心,中医内科教研室,分证论治,虚证： 1、心胆气虚 2、心脾两虚 3、肝肾阴亏 4、心阳不振,实证： 1、水饮凌心 2、血瘀气滞 3、痰浊阻滞 4、邪毒犯心,中医内科教研室,分证论治,心胆气虚 主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即 发，劳则加重 次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安， 恶闻声响，少寐多

9、梦易惊 舌脉：舌质淡红苔薄白，脉动数或细 弱,1,中医内科教研室,心胆气虚,治法：镇惊安志，养心安神 方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱 砂 龙齿、琥珀、磁石 镇惊宁神 方解：朱砂、茯神、菖蒲、远志安神 定惊 人参益气养阴,中医内科教研室,心脾两虚,主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳 心则甚 次症：眩晕健忘，面色无 华，口唇色 淡 神疲乏力，纳少腹胀，大便溏薄 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱,2,中医内科教研室,心脾两虚,治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤 方解： 当归9、龙眼肉补养心血 黄芪12、人参、白术、炙甘草益气 以生血 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 木香行气，使补而不滞,归脾汤用术参芪，

10、归草茯神远志随 酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾 怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医,当归补血汤：当归：黄芪1：5益气以生血,中医内科教研室,心脾两虚,若出现气阴两虚症状：心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红少津，苔少或无，脉细数 治法：益气养阴，养心安神 方药：炙甘草汤 炙甘草：甘温益气 人参、大枣：补气益胃 桂枝、 生姜行阳气、调营卫 地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋补阴血 清酒：辛热通脉,炙甘草汤参姜桂，麦冬参地大麻仁大枣阿胶加酒服，虚劳肺萎效如神,中医内科教研室,肝肾阴亏,主症：心悸失眠，眩晕耳鸣 次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗 汗，腰膝酸 软 视物昏花，两目

11、干涩，咽干口燥，筋脉拘 急，肢体麻木，急躁易怒 舌脉：舌质红少津，苔少或无，脉细数,3,中医内科教研室,肝肾阴亏,治法：滋补肝肾，养心安神 方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉,沙枸麦地归川楝,酸枣二升先煮汤，茯知二两用之良芎二甘一相调剂，服后安然入梦乡,中医内科教研室,肝肾阴亏,方解：山萸肉、熟地、枸杞子：滋补 肝肾 沙参、麦冬、知母：滋阴润燥 酸枣仁、茯苓：宁心安神 川楝子、川芎：疏肝理气 甘草：调和诸药,中医内科教研室,心阳不振,4,主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷 次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温， 或伴心痛 舌脉：舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细无力,中医内科教研室,心阳不振,治法：温

12、补心阳 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草：温补心阳 生龙牡：安神定悸,伤寒论118条：火逆下之，因烧针 烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之,中医内科教研室,水饮凌心,主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者 咳喘，不能平卧 次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心 呕吐，形寒肢冷，小便不利 舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑,5,中医内科教研室,水饮凌心,治法：振奋心阳，化气利水 方药：苓桂术甘汤（治痰饮之主方,伤寒论67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满， 气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动轻，身为 振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之,中医内科教研室,水饮凌心,茯苓为君，合白术则益中健脾

13、，以绝痰饮之来源（脾为生痰之源，肺为贮痰之器） 合桂枝则伐水下行，以防水饮之上泛 甘草补益心脾，调和诸药,病痰饮者，当以温药和之,中医内科教研室,血瘀气滞,主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作 次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇 紫暗，爪甲青紫 舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结 或代,6,中医内科教研室,血瘀气滞,治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎：活血化瘀 延胡索、香附、青皮：理气通脉 生地、当归：养血和血,中医内科教研室,血瘀气滞,方药加减： 气滞血瘀：加柴胡、枳壳、木香 因虚致瘀：去理气之品 气虚加黄芪、党参、白术、山药； 血虚加何首乌、熟地、阿

14、胶 阴虚加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子 阳虚加附子、肉桂、淫阳藿,中医内科教研室,痰浊阻滞,主症：心悸气短，胸闷胀满 次症：食少腹胀，恶心呕吐 或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄 赤，大便秘结 舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉弦滑,7,中医内科教研室,痰浊阻滞,治法：理气化痰，宁心安神 方药：导痰汤 半夏、陈皮、制南星、枳实：理气化痰 茯苓：健脾化痰，安神 远志、酸枣仁：宁心安神,中医内科教研室,邪毒犯心,主症：心悸，气短，胸闷，左胸隐痛 次症：发热、恶寒、咳嗽、神疲乏力，口干 渴 舌脉：舌质红少津苔薄黄，脉细数或结代,8,中医内科教研室,邪毒犯心,治法：清热解毒，益气养阴 方药：银翘散或生脉散加减,银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷 甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过,人参、麦冬、五味子,中医内科教研室,邪毒犯心,金银花、连翘：辛凉透表，清热解毒 薄荷、牛蒡子：疏风散热 芦根、淡竹叶：清热生津 桔梗：宣肺止咳 人参：益气生津 麦冬：益气养阴生津 五味子：生津止咳,中医内科教研室,转归预后,1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。 2.反复发作、持续发作者，病重较难治。 3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。 4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。 5.脉象乍疏乍数、忽强忽弱或有变证者，病危难治，预后不良,中医内