糖尿病危象病理生理

1、2021/2/8,1,糖尿病危象,2021/2/8,2,糖尿病病理生理,胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多 脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒 蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,2021/2/8,3,糖尿病临床表现,一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症,2021/2/8,4,多饮 多食 多尿 消瘦 乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,代谢紊乱症候群,2021/2/8,5,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷(糖尿病

2、危象) 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织,急性并发症或伴发症,2021/2/8,6,一） 大血管病变 （二） 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病 （三） 神经病变 （四） 眼的其他病变 （五） 糖尿病足,慢性并发症,2021/2/8,7,第一节 糖尿病酮症酸中毒,2021/2/8,8,各类感染 各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物 胰岛素抗药性 内分泌疾病：拮抗激素过

3、多,诱 因,2021/2/8,9,病 因,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱,严重脱水,酮 尿 体,水电解质紊乱,酸 中 毒,临床特征,2021/2/8,10,DKA的病理生理,严重脱水 水电解质平衡紊乱 酸中毒 携氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍,2021/2/8,11,1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细 胞内脱水，渗透性利尿 2. 大量酸性代谢物的排除 3. 酮体从肺排除 4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减 少、丢失过多,严重脱水,2021/2/8,12,渗

4、透性利尿、呕吐、摄入减少 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩 血钠一般正常 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾 低血磷,水电解质平衡紊乱,2021/2/8,13,酸中毒,乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力,2021/2/8,14,糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油 酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加 酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降,携氧系统失常,2021/2/8,15,血容量减少 酸中毒致微循环障碍 急性肾功能衰竭,周围循环衰竭

5、和肾功能障碍,2021/2/8,16,血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷,中枢神经功能障碍,2021/2/8,17,临床特点,神 志 状 态,早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷,DM症状 加 重,烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食,消 化 系 统,食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐,2021/2/8,18,临床特点,呼 吸 系 统,酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味,腹 痛,广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症,2021/2/8,19,临床体征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球

6、下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克,因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失,轻 症,严 重,加 重,2021/2/8,20,辅助检查,中重度患者 血糖16mmolL,尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性 血酮体5mmolL,血气分析,其他检查,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助 检 查,2021/2/8,21,鉴别诊断,临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低 者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA,2021/2/8,22,DKA的诊断标准,2021/2/8,

7、23,与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断,2021/2/8,24,并发症,1,疾病过程中可能发生的并发症,2,治疗过程中可能出现的并发症,3,危重程度评估,2021/2/8,25,治疗原则,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,2021/2/8,26,急诊处理,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补 液,流程图,2021/2/8,27,2021/2/8,28,补 液,失水达体重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速输

8、液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克,2021/2/8,29,小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.96.1mmol/L 血糖降至14mmol/L，改为5GS加胰岛素（24：1） 开始进食后，皮下注射胰岛素,胰岛素应用,2021/2/8,30,补钾 根据尿量及血钾水平 pH7.1,HCO3-10mmol/L 补碱 补碱过多过快的不利影响： 1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒 2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增 加，加重组织缺氧 3.促进钾离子向细胞内转移,纠正电解质紊乱、纠正酸中毒,20

9、21/2/8,31,1.休克 2.严重感染 3.心力衰竭 4.肾功能衰竭 5.脑水肿 6.胃肠道表现,诱因和并发症防治,2021/2/8,32,清洁口腔、皮肤 预防褥疮 上尿管者，膀胱冲洗,护 理,2021/2/8,33,第二节 乳酸性酸中毒,2021/2/8,34,病 因,糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，平时即存在高乳酸血症 糖尿病急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在 糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝肾功能障碍导致乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒是各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒，糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒,2021/2/8,35,诱 因,糖尿病控制不佳 糖尿病急性并发症 其他重要脏器的疾病 大量服用降糖灵 其他,2021/2/8,36,临床表现,轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快 中至重度：恶心、呕吐、头昏、头痛、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大（无酮味）、血压下降、脉弱、心率快、脱水、神经系统改变、休克,2021/2/8,37,实验室检查,多数患者血糖升高，但 13.9 mmol/L 血、尿酮体正常，偶有升高 血乳酸升高，常5mmolL 血乳酸/丙酮酸30 血二氧化碳结合力下降 p