类风湿关节炎七年制

1、类风湿关节炎,类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种表现为对称性多关节性慢性炎症的全身性疾病。 患病率我国为0.320.36, 女:男3:1,病因,1、遗传：与HLADR4有关； 2、感染：分支杆菌、支原体、病毒（EB病毒、 细小V、巨细胞V、风疹病毒等）； 3、性激素：绝经前女性病人多于男性，可能与雌激素有关,发病机制,细胞免疫与体液免疫均参加致病,发病机制T细胞免疫,T细胞在RA的发病中起了重要作用,T细胞是关节炎发生和发展所必需的,发病机制体液免疫,RA中，大多数B细胞处于激活状态，产生多克隆抗体及RF，使其在骨膜处形成免疫复合物。B细胞主要通过产生自身抗

2、体来参与病变部位的免疫反应，同时部分B细胞有抗原逞递作用,发病机制抗原呈递细胞,主要是巨噬细胞，树突状细胞及软骨细胞、B细胞等。可产生多种细胞因子，对骨和软骨的破坏起了重要作用。在抗原逞递细胞存在的情况下，极少量的超抗原即可有效地刺激T细胞引起免疫反应。CD5+B细胞也有抗原逞递作用，在抗原浓度较低时的二次免疫反应过程中尤为重要,发病机制自身抗体,1）RF： 激活补体，产生炎症病理损伤 （2）抗胶原抗体：在RA的病理过程中起了促进效应。 （3）其他自身抗体：抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子抗体(APF)及抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)等特异性抗体，对早期RA的诊断有帮助,发病机制细胞因子,I

3、L-1、6、8、10、TNF等。 目前认为在RA发病过程中，最关键的细胞因子是IL-1和TNF，两者有协同作用。 细胞因子的作用极其广泛、复杂,病理表现,滑膜炎：急性期表现为渗出性和细胞浸润性,关节积液量增加，积液中炎细胞浸润;慢性期滑膜增厚，形成绒毛样突起血管翳，突向关节腔或侵入到软骨和软骨下骨，造成关节破坏。 RF结节（RF肉芽肿）：最具特征的关节外表现。常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，被大量炎细胞浸润（淋巴细胞和浆细胞）所形成。 血管炎：可发生在RA患者关节外的任何组织，累及中、小动脉和静脉,临床表现,1、一般症状,低热 乏力 全身不适 体重下降

4、,2、关节表现： （1）晨僵（1小时） （2）痛与压痛 （3）关节肿 （4）关节畸形 （5）特殊关节 颈椎、肩关节、颞颌关节 （6）关节功能障碍：分4级,3、关节外表现： （1）RF结节：是RA活动的标志 （2）血管炎： （3）心脏： （4）呼吸系统： （5）肾脏： （6）神经系统： （7）血液系统：贫血、血小板升高。 （8）消化系统：主要是药物所致，并有一部分由血管炎引起,实验室和其他检查,1、血常规：Hb、Plt、WBC; 2、血沉：炎症活动指标活动期ESR; 3、C反应蛋白(CRP)：反映炎症活动和治疗效果的可靠指标; 4、免疫功能检查：免疫球蛋白、血清补体、RF、免疫复合物 5、关节滑

5、液检查 6、关节X-线检查：重要分期四期 7、类风湿结节活检 8、抗角蛋白抗体谱,诊断ACR(1987年标准,1、晨僵持续至少1小时（每天），持续时间至少6周； 2、有三个或三个以上的关节肿胀，持续时间至少6周； 3、腕、掌指、进端指间关节肿胀，持续时间至少6周； 4、对称性关节肿胀，持续时间至少6周； 5、有皮下结节； 6、血清类风湿因子含量增加； 7、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄,鉴别诊断,1、SLE：关节炎少有变形，有多系统损伤，有特殊抗体等； 2、AS：青壮年，对称下肢大关节多见，95%HLAB27（+），RF（）; 3、OA：50岁老人，负重关节多见，RF（），ESR

6、不明显; 4、风湿热：多见于青少年，四肢大关节，游走性，红、肿、热、痛、无关节畸形; 舞蹈症及环形红斑，抗RF（）； 5、银屑病关节炎 ：特点为累及远端指关节更明显，并有该关节的附着端炎和手指炎,治疗原则,1、减轻关节肿痛和关节外的症状； 2、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保护受累关节的功能； 3、促进已破坏的关节骨的修复。 早期诊断和早期治疗非常关键,药物治疗,1、非甾类抗炎药 Cox1、Cox2概念 副反应,药物治疗,2、改善病情药可以防止和延缓关节骨结构破坏的药物，起效时间慢，停药后作用的消失亦慢 （1）甲氨喋呤（MTX）：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，也有抗炎作用

7、 （2）柳氮磺胺吡啶：作用机制尚不太清楚对磺胺过敏者禁用 （）来氟米特（leflunomide)：抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑 （）羟氯喹、氯喹减少淋巴细胞活化,药物治疗,金制剂：抑制单核巨噬细胞分泌IL-1适用于早期或轻型病人 （）青霉胺：改变细胞反应性 （）雷公藤总苷：抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。 （）硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。 （）环孢A：抑制、改变细胞的生长和反应。 （10）肿瘤坏死因子（）拮抗剂：单抗和可溶性受体融合蛋白两种,药物治疗,3、肾上腺糖皮质激素：能不用尽量不用；能少用不多用；能短用不长用。 4、实验性治疗：米诺环素等药，疗效尚在观察中,辅助治疗,如血浆置换，只用于难治的重症患者,手术治疗,关节置换 滑膜切除,预后,少数(10%)在短期发作后