NSAIDs相关性溃疡的防治策略ppt课件

1、NSAIDs相关性溃疡的防治策略,甘肃省第二人民医院 张鑫,保护因素 粘膜屏障 粘液HCO3 屏障 细胞更新 粘膜血流 前列腺素 表皮生长因子,损害因素 胃酸-胃蛋白酶 Hp感染 药物 烟酒 胆盐胰酶 其他,消化性溃疡的发病机制,常见病因,幽门螺杆菌(Hp)感染 非甾体抗炎药(NSAIDs) 胃酸、胃蛋白酶 其他因素,NSAIDs 的应用,全世界每天3千万人 278张处方/1000人 国内，销量仅次于抗感染药，位居第二,NSAIDs胃肠道损害： 一个世界性的医学问题,NSAIDs致消化道损伤机制,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2013; 52(3):264-

2、270,临床明显损害,Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14,1991,溃疡形成,长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率,阿司匹林的适应症,肌-骨骼疾病 冠心病 脑血管疾病 痛经 预防癌症 感冒,抗 血 小 板 治 疗,抗血小板治疗,Baskin et al 1976,阿司匹林局部刺激作用,Arachidonic acid,COX-1(constitutive,COX-2(induced by inflammatory stimuli,Aspirin,Gastrointestinal cytoprotection Platelet ac

3、tivity,Inflammation Pain Fever,Prostaglandins,Prostaglandins,COX-2 selective NSAIDs,Vane 3(1):22-26,普通溃疡特点：以疼痛为首发症状 （慢性、周期性、节律性,NSAIDs相关性溃疡特点：疼痛缺如或无明显节律性，首发症状多为出血,VS,死亡率5-10,Rostom A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002296 Lanas A, et al. BMC Med 2011; 9:38,长期NSAIDs治疗患者内镜下溃疡率为40%，其中无症状率

4、高达85,大溃疡,多发性,GU DU,易出血,Am J Med 1998,NSAIDs相关性溃疡的危险因素,相关既往史 年龄 同时使用抗凝剂、糖皮质激素或其他NSAIDs类药物 慢性基础疾病史（伴心血管病或肾病） 伴幽门螺杆菌感染 不良生活习惯：酗酒、吸烟,老年患者更易感,O.R,年龄（岁,Henry D, Gastroenterol 1993,2.0,3.0,4.2,Women O.R. 5.4 Men O.R. 1.9,老年人更具危险性,患关节炎的可能性大 患其他内科疾病的可能性大 使用多种药物可能性大,在西方国家65岁以上人群 1020%服用抗血小板药物,NSAIDs相关性溃疡的危险因素

5、,相关既往史 年龄 同时使用抗凝剂、糖皮质激素或其他NSAIDs类药物 慢性基础疾病史（伴心血管病或肾病） 伴幽门螺杆菌感染 不良生活习惯：酗酒、吸烟,多种NSAIDs药物同时使用显著增加上消化道出血风险,Lanas A. Gut 2006; 55:17311738,NSAIDs相关性溃疡的危险因素,相关既往史 年龄 同时使用抗凝剂、糖皮质激素或其他NSAIDs类药物 慢性基础疾病史（伴心血管病或肾病） 伴幽门螺杆菌感染 不良生活习惯：酗酒、吸烟,Hp感染增加溃疡危险性, 溃疡病人,NSAID+ Hp,NSAID+ Hp,NSAID- Hp,NSAID- Hp,Huang et al. Lan

6、cet 2001,Meta-analysis of 12 studies consisting of 1901 patients,Garca Rodrguez LA, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72. 2. 耿贯一等，流行病学第四版，1997:56. 3. Rodrguez LAG, et al. Arthritis Res 2001;3(2): 98-101. 4. Bardou M, et al. Joint Bone Spine 2010;77(1):6-12,NSAIDs相关胃肠道危险因素人群：风险评估,2,阿司匹林给药方案与溃疡的相关性,用药剂

7、量 用药时间 剂型,Weil et al 1995,用药剂量的影响,服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段， 3个月时达高峰,用药时间的影响,剂型的影响,阿司匹林肠溶片虽然减少了药片在胃酸环境中的分解，减弱了对胃肠黏膜的局部直接刺激作用。但阿司匹林致消化道损伤主要通过抑制COX减少前列腺素合成这一途径，故局部作用的减弱并不足以影响阿司匹林相关消化道损伤风险,Abajo FJ, et al. BMC Clin Pharm 2001; 1:1,阿司匹林普通片和肠溶片均会增加上消化道出血和穿孔风险,Abajo FJ, et al. BMC Clin Pharm 2001; 1:1,阿司匹林所致消化道

8、损伤的特点,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2013; 52(3):264-270,减少NSAIDs相关溃疡的策略,用非NSAIDs止痛药,选用选择性COX-2抑制剂 停用抗血小板药物，换用其他抗血小板药物 尽可能小剂量 根除幽门螺杆菌 联合抗溃疡药物 质子泵阻滞剂 米索前列醇,出现胃肠溃疡的时间 All Patients Randomized,累计发病率 (,Bombardier et al. N Engl J Med. 2000,VIGOR研究,COX-2抑制剂致溃疡作用明显下降,减少NSAIDs相关溃疡的策略,止痛治疗：用非NSAIDs止痛药,选用选择性

9、COX-2抑制剂 停用抗血小板药物，换用其他抗血小板药物 尽可能小剂量 根除幽门螺杆菌 联合抗溃疡药物 质子泵阻滞剂 米索前列醇,氯吡格雷,氯吡格雷75mg与阿司匹林325mg相比 氯吡格雷组胃肠道出血的发生率低于阿司匹林组 氯吡格雷组胃肠道出血患者住院率低于阿司匹林组,氯比格雷是否存在自己独立的胃肠道损伤作用 是否通过抗血小板作用只引起已损伤粘膜的出血,PPI制剂降低氯吡格雷的抗血小板活性,氯吡格雷合用PPI制剂使氯吡格雷的作用降低,PPI制剂抑制氯吡格雷代谢酶CYP2C19,Gilard M et al. J Am Coll Cardiol 2008,奥美拉唑,泮托拉唑、雷贝拉唑,Jola

10、nta M.et al. Am Heart Journal， 2009,减少NSAIDs相关溃疡的策略,止痛治疗：用非NSAIDs止痛药,选用选择性COX-2抑制剂 停用抗血小板药物，换用其他抗血小板药物 尽可能小剂量 根除幽门螺杆菌 联合抗溃疡药物 质子泵阻滞剂 米索前列醇,Plachetka et al. American Gastroenterological Association Meeting 2003,胃酸与NSAIDs所致上消化道损害具有相关性,国内外共识和指南强烈推荐PPI是防治 阿司匹林相关消化道损伤的首选药物,1. Bhatt DL, et al. J Am Coll C

11、ardiol 2008; 52(18):1502-1517 2. Abraham NS, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105(12):2533-49. 3. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组. 中华内科杂志 2013; 2(3):264-252,2008 ACCF/ACG/AHA 降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险,2010 ACCF/ACG/AHA 专家共识更新,2012抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 中国专家共识,PPI抑酸能力在NSAIDs相关溃疡防治中的作用,1. Lazzaroni M, Porro GB. Drugs

12、 2009; 69(1):51-69. 2. 2008 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 (黄山,强效持久抑酸，有效防治NSAIDs相关溃疡,PPI是目前阻断NSAID相关酸性损伤机制的最优选择 抑制胃酸分泌，提高胃内pH，提高胃黏膜对NSAID的耐受性，降低潜在的NSAID相关损伤 胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系 如果抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，每天维持18-20h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合 PPI对NSAID胃病高危人群的预防作用 显著降低用NSAIDs 6月后再出血率（4%vs19%) New Eng J Med 2001 显著降低用Aspirin 1年后再出血率（2%vs.15%) New Eng J Med 2002,前列腺素类似物的作用,长期应用米索前列醇可以预防阿司匹林相关溃疡，降低出血等严重并发症风险50% 前列腺素类似物与EP1受体结合后，可以抑制NSAID诱导的胃高动力状态 PGE2可以抑制中性粒细胞的功能 但有腹泻和腹部绞痛等副作用，依从性较差,NSAIDs相关消化道损伤的危险程度（美国 2009,NSAIDs相关溃疡并发症预防方案总结（美国 2009,抗血小板治疗患者消化道损伤