心力衰竭患者的心功能评价课件

1、心力衰竭患者的心功能评价,1,心力衰竭患者心功能的评价,心力衰竭患者的心功能评价,2,目的和意义,评估心力衰竭病情的严重程度及预后 指导心力衰竭患者的治疗方案 指导心力衰竭患者的康复锻炼,心力衰竭患者的心功能评价,3,心力衰竭心功能的评估方法,症状评估 体征评估 运动试验评估 各种实验室检查评估,心力衰竭患者的心功能评价,4,代谢当量（MET,代谢当量（metablic equivalent，MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。 代谢当量是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kgmin

2、)。例如人在静坐时MET约为1.0，速度为9.6km/h的跑步MET约为10.0等,心力衰竭患者的心功能评价,5,依据症状评估：纽约心脏病学会心功能分级（NHYA,心力衰竭患者的心功能评价,6,纽约心脏病学会心功能分级（NHYA,心力衰竭患者的心功能评价,7,纽约心脏病学会心功能分级（NHYA,心力衰竭患者的心功能评价,8,纽约心脏病学会心功能分级（NHYA,心力衰竭患者的心功能评价,9,根据体征评估：KILLIP分级,I级：无心衰征象，但肺毛细血管楔压可升高，病死率05 II级轻至中度心衰，肺啰音出现范围小于两肺野的50，可出现第三心音奔马律，持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高有肺

3、淤血的X线表现，病死率在1020。 III级重度心衰，肺啰音出现范围大于两肺野的50，可出现急性肺水肿，病死率在3540。 IV级：出现心源性休克，血压12kPa(90mmHg), 少尿（20ml/h）, 皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率100bpm，病死率在8595 V级：心源性休克并急性肺水肿，病死率极高,心力衰竭患者的心功能评价,10,依据运动试验进行评估6分钟步行试验,6分钟步行试验（6MWT）是指在特定的环境中，通过测量患者在6 min之内步行的距离(6 minute walk distance，6MWD)来评价患者的心肺功能。1968年，美国的Cooper最先提出应用12 min跑步

4、来评价肺功能。在此基础上，1985年。由Guyatt等正式提出了6MWT。2002、2005年以及2007年美国心脏协会颁布的慢性心力衰竭诊断和治疗指南中明确将6MWT作为心功能评定的一项指标,心力衰竭患者的心功能评价,11,依据运动试验进行评估6分钟步行试验,步行距离150m 重度心功能不全 步行距离150-425m 中度心功能不全 步行距离426-550m 轻度心功能不全,心力衰竭患者的心功能评价,12,依据运动试验进行评估6分钟步行试验,有一项探讨6MWD与稳定期CHF患者健康结局间关系的研究中，541例研究对象均在研究前进行了6MWT，根据测试结果将其分为200 m组和200 m组。经

5、过32个月的随访200 m组死亡率为439，而200 m组死亡率233（P005,心力衰竭患者的心功能评价,13,依据运动试验进行评估心肺运动试验,心肺运动试验的运动方式包括平板运动或踏车运动。由于踏车运动的平均峰值摄氧量仅为平板运动的8995%，目前平板运动的应用更广泛。当然，平板运动在安全性，避免心电图、气流和血压测量的伪差，采集血样的方便性上有不及踏车试验之处。平板试验的运动方案包括Bruce方案、改良的Bruce方案、 Balke方案、Naughton方案、Ellestad方案和STEEP方案等。Bruce方案是应用最早、最广泛的运动方案之一。其运动方案为：开始3min步行，速度1.7

6、mph（miles per hour，每小时英里数），梯度0%、5%或10%，之后每3分钟梯度增加2%，速度增加0.8mph，直到平板达到18%级和5mph。但 Bruce方案起始负荷较大，运动增量也较大，老年人和体力较差者通常不能耐受，难以完成试验。因此，对于老年人和心肺功能较差的患者，可以应用改良Bruce方案，该方案为次级量运动试验，初始负荷的METs值较低，14级仅增加坡度，不增加速度；5级以上仅速度，坡度不再增加。由于 增加比较缓和，大部分患者可以适应并能达到最大运动状态,心力衰竭患者的心功能评价,14,依据运动试验进行评估心肺运动试验,最大摄氧量及峰值摄氧量 最大摄氧量是指在最大努

7、力运动时摄取的最高氧量，峰值摄氧量指运动过程中出现摄氧量的最高值，正常人两者数值接近。因最大运动平台极难出现，最大摄氧量难以达到，峰值摄氧量可以近似认为是最大摄氧量,心力衰竭患者的心功能评价,15,依据运动试验进行评估心肺运动试验,最大摄氧量及峰值摄氧量 在运动试验中，体质量对摄氧量的影响显然很明显，对于体质量较大者必须做更多的功来移动整个身躯，通常用峰值摄氧量与体质量比值来代替峰值摄氧量。峰值摄氧量还可受年龄、性别的影响。年龄每增长10岁，峰值摄氧量将下降510%，在未规律锻炼的患者中下降更明显；各年龄段男性的峰值摄氧量较女性高1020%，这与男性血红蛋白浓度更高、肌容量更大以及心排血量较大

8、有关。根据年龄、性别、体质量、身高可计算峰值摄氧量的预计值。个体间峰值摄氧量的比较，可直接比较实测值，或比较实测值占预计值百分比。一般来说，如果峰值摄氧量占预计值百分比85%,则认为峰值摄氧量下降,心力衰竭患者的心功能评价,16,依据运动试验进行评估心肺运动试验,无氧阈值是指运动至出现乳酸酸中毒之前所能维持的临界摄氧量，可反映机体耐受负荷的潜能。直接测定无氧阈可通过测量动脉血乳酸水平来确定，即出现乳酸酸中毒的临界摄氧量值。通过气体交换测定无氧阈的基础是：在低于无氧阈的运动中，每分钟通气量、摄氧量及二氧化碳排出量均随功率增加而呈线性增加。而达到无氧阈后出现乳酸酸中毒，由于碳酸氢盐缓冲乳酸产生CO

9、2， CO2生成速度将远远超过O2摄取速度。因此可用V斜率法（Vslope）来测定无氧阈。由于无氧阈不受运动时努力程度的影响，而仅反映体内有氧代谢的能力，因此其可重复性较强。非体力劳动者的无氧阈一般出现在最大摄氧量的50%60,心力衰竭患者的心功能评价,17,依据运动试验进行评估心肺运动试验,二氧化碳通气当量（VE/VCO2）及二氧化碳当量斜率VE/VCO2 是每分通气量（ VE）与二氧化碳排出量（VO2）的比值，用于估计无效腔通气量。正常人VE和VO2均随着运动强度的增加而增加，两者的增加呈线性关系。二氧化碳当量斜率是将从运动初始到最大运动时VE与VO2直线回归后的斜率，它比二氧化碳通气当量

10、能更敏感地反映心功能状态，判断预后的价值更大，二氧化碳当量斜率处于无氧阈时应34，最大运动量时36。在心力衰竭患者中二氧化碳当量斜率增大，其机制主要在于肺通气灌注不匹配造成的生理无效腔的增大,心力衰竭患者的心功能评价,18,依据运动试验进行评估心肺运动试验,心力衰竭患者的心功能评价,19,依据运动试验进行评估心肺运动试验,Myers等随访644例心力衰竭患者4年，用Cox分析，在对包括最大摄氧量、最大心率、无氧阈、最大功率等的多变量分析中发现，最大摄氧量是唯一有意义的指标，以12、14 或16mL/(kg.min)为界值，均有显著性差异。 目前美国心脏病学会仍推进以最大摄氧量14mL/(kg.

11、min)为接受心脏移植的时机,心力衰竭患者的心功能评价,20,依据实验室检查进行评估超声心动图,心力衰竭患者的心功能评价,21,依据实验室检查进行评估NT proBNP,NT proBNP 是由心肌细胞分泌的肽激素，当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌合成和释放的NT proBNP 就会增多,心力衰竭患者的心功能评价,22,依据实验室检查进行评估NT proBNP,NT proBNP的来源人心肌细胞首先合成含108个氨基酸的脑钠肽原（），之后在内切酶的作用下切割为含76个氨基酸的NT proBNP和含32个氨基酸的脑钠肽（）。 可与脑钠肽受体结合而产生生物学活性， NT proBNP为一直链结构，不具有生物学活性，理论上测定 与NT proBNP具有相同的生物学意义，但由于NT proBNP半衰期为120min，在体外稳定，因而更有利于实验室测定,心力衰竭患者的心功能评价,23,依据实验室检查进行评估NT proBNP,Chenevier Gobeaux等 对有呼吸困难症状患者的NT proBNP水平与住院期间死亡率的关系