中药优质优价申报表（Word）

1、中成药优质优价申报表企业名称（加盖公章）产品名称填表日期：年月日一、企 业 基 本 情 况企业名称：通讯地址：邮编：法人代表姓名：电话：传真：负责申报工作的部门名称：电话：联系人姓名：电话：传真：网址：Email：企业成立日期：工商注册号：经济类型：生产许可证号： 企业规模： 大型 中型 小型职工总数：管理人员：技术人员：质量管理人员：企业研发研发机构：国家级 博士后工作站 合建 自建 其它研发人员： 研发投入：研发成果：其它：经营状况单位内容行业中排序年年年年年年工业总产值万元生产用固定资产万元销售收入（不含税）万元利润总额万元利税总额万元创汇总额万元资产负债率%产品销售率%新产品销售额%出

2、口状况出口创汇额（万美元）：出口国家或地区：出口商品：出口商标保护：二、 申报产品基本情况申报产品名称： 剂型：企业（产品）注册商标（文字）情况企业（产品）商标为驰名商标， 获得时间：企业（产品）商标为著名商标，获得时间：企业（产品）商标为中华老字号，获得时间：申报品种保护情况：是否中药保护 主动保护 被动保护申报品种专利情况：是否获得专利 发明创造 实用新型外观设计申报产品获奖情况：是否获质量奖 金奖 银奖其它：申报产品研发情况：仿制 原研 新药证号 类别国家政策扶持项目：否 是：申报产品研发技改情况年 度 年年年费用投入（万元）成果介绍投入使用产生的效益（万元）近3年药监部门申报产品质量监

3、督抽检、送检、情况时 间抽检结果送检报告抽检部门送检部门时 间抽检结果送检报告抽检部门送检部门三、申报产品生产质量管理情况项 目 名 称内 容备 注生产条件厂房设施和投入水 质环境保护安 全原料来源控制情况原辅料质量标准情况已审计原料药材供应商数量及供应量主要原料药材来源其它药材及辅料来源原料药材质量状况其它生产技术工艺生产工艺或技术的先进性生产工艺或技术进步情况其它生产设备主要或关键性生产设备情况设备名称生产厂家先进性生产设备控制系统和自动化情况:项 目 名 称内 容备 注质量管理状况质量检验人员情况质量监督人员情况质量检验设备情况生产过程的监控点及监控状况质量保证体系情况企业内控质量标准执

4、行国家规定的质量标准企业内控质量标准与国家标准的比较指纹图谱应用情况近三年企业自检报告及其它药学与安全性药学研究资料或文献安全性研究资料或文献临床研究资料或文献其它不良反应药品不良反应监测情况监测管理其它四、申报产品市场情况 申报产品名称：项 目 名 称内 容备 注年年年情况申报产品销售收入(不含税)（万元）市场占有率%用户满意程度%价格情况剂型： 规格： 出厂价： 零售价：剂型： 规格： 出厂价： 零售价：剂型： 规格： 出厂价： 零售价：剂量费用每日剂量疗程剂量每日费用疗程费用申报产品执行标准部颁 册 页；2005版药典 页申报药品出口创汇情况项 目 年年年出口金额（万元）出口地区数量其 他需说明的其它情况：五、其它企业同品种情况产品名称：生产企业名称规格单位零售价格生产工艺特点销售收入（万元） 年 年 年六、省级政府药品价格主管部门审定意见我们保证上述申报材料中所提供数据的真实、准确、可靠，并对其负法律责任。 企业法定代表人签字：年 月 日