危险作业申请表

1、危 险 作 业 申 请 表 编号： 危险作业种类高空作业临时用电作业动火作业受限空间作业其他申请部门工程部申请人作业地点大堂平开门维修作 业时 间2017.12.29 10：00-14:00 现场作业人员现 场监护人申请原因：大堂平开门维修作业内容及落实的防范措施：焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护现场负责人确认签字： 2017 年 12 月 29 日 联系电话： 危险作业前，安全管理人员现场检查确认：签字： 年 月 日安全员意见：签字： 年 月 日备注临时用电作业许可证编 号申请作业企业工程名称施工企业施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从 年 月

2、 日 时 分 至 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米7现场临时用电配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施临时用电企业意见部门安全员意见供电执行企业意

3、见 年 月 日 年 月 日年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分签名：高处作业许可证（ 级）编 号施工企业所属企业工程部施工地点大楼外墙作业内容大楼外墙瓷砖修补填写人作业人作业高度 50米开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130米以上进行高处

4、作业配备通讯、联络工具补充措施佩戴安全带保护，地面隔离危害识别高空坠物施工作业负责人意见属地部门现场负责人意见属地部门领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：注： 1. 与本次作业有关的具体措施在序号上划“”。2. 所属企业是指企业下属部门。3. 填写人为施工企业安全员。4. 所有人员应亲自确认签字。5. 主要安全措施由施工作业负责人确认签字。6. 属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。7. 危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字；完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。动火作业许可

5、证记录编号申请企业工程部申请人用火部位及内容大堂平开门维修用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种电工采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间2017年11月02日14时00分 至2017年11月02日17时00分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4高处作业应采取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接7乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米8现场配备消防带（0）根，灭火器（2）台。9其他安全措施 危害识别：易燃施工企业安全负责人意见申请用火属地部门意见安保部意见副总经理意见年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收签名 年 月 日 时 分 注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“”。2.申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。3.用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。4.序号1至7由用火人员确认签字；序号