肿瘤综合治疗实施中的具体问题

1、肿瘤综合治疗：实施中的具体问题兼谈县医院现状和未来,综合治疗的内涵及其影响因素,一、诊断学考虑 二、治疗策略 治疗手段 所在地域 所在专业 学科分歧 三、病人意愿与社会经济考量 四、其他,一、诊断方法的综合评估肿瘤综合治疗的前提,影像学诊断 病理诊断 肿瘤标志物/遗传学诊断 分期 健康状况评价 病人意愿,1.1 影像学诊断,放射线成像：X线片与骨转移（生存预期），食管癌及胃癌 磁共振成像 超声成像：配合FNAC诊断甲状腺癌，配合内镜诊断胰腺癌、上中纵隔淋巴结。 同位素成像：PET-CT 内镜,1.2 病理和实验室诊断,肿瘤标志物很少能够单独诊断肿瘤，EGFR、T790M？ 病理的局限性和临床医

2、生的采信 活检标本，巨体取材和切片检查均属抽样检查，不能代表整个病变 分化良好的恶性肿瘤与富于细胞的良性肿瘤难以区别 分化差的肿瘤难以确定来源 肿瘤本身的定义分歧/病理医师的诊断水平高低,肿瘤病理诊断的演变（以NSCLC为例,部位，肺癌 部位+病理类型，肺腺癌 部位+病理+基因突变，肺腺癌，EGFR突变 位置+病理+基因突变+免疫特性，肺腺癌，EGFR突变，PD-L1阳性,1.2 病理和实验室诊断,骨肿瘤、软组织肿瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、神经外胚层肿瘤和皮肤肿瘤等，即使十分有经验的病理医生和病理科，多少有些错误或意见相左的发生率可能不小于20,染色体与基因检查：指导治疗的共性问题,WHO

3、肿瘤分类系列X系统肿瘤病理学和遗传学 染色体：（多倍体）易位：正常基因过表达，产生新的融合蛋白 基因：突变，缺失或功能丢失，扩增 不是所有基因组检测都可以提供有用的信息 不是所有肿瘤都存在可作用的遗传变异位点 不是所有的基因突变都存在靶向药物 不是所有的患者都满足治疗条件 不是所有患者都能成功完成治疗 不是所有的靶向治疗都能让病人有重大获益,1.3 病期与健康状况,临床和病理分期： M很少是病理决定 不同学科的要求，肝癌 PS，不能完全遵循的情况（外伤、残疾、畸形，化疗敏感性,二、治疗策略现有治疗手段与综合治疗,手术 放疗：质子/重离子加速器 化疗 内分泌治疗：年龄 生物治疗 免疫治疗：免疫检

4、查点抑制剂,分子靶向治疗 基因治疗 中医药治疗 心理治疗 对症支持治疗 综合治疗 医院及专业拥有的治疗手段对于方法选择的影响,三、影响综合治疗的其他因素3.1 所在地域,WHO：宗旨与任务（癌症疼痛三阶梯治疗、肿瘤组织病理学分类、TNM分类的不同影响力） 美国、欧盟、日本与中国：分子靶向治疗药物在不同国家的认可度不同，日本的药物（THP，S1）在美国的认同 国人的遗传特征、生活方式、生存环境包括经济和文化背景、人生价值观、医疗管理模式等，有许多与国外不同之处，它们或多或少影响着诊治规则的可行性 北上广与二、三线城市及乡村：病人特征及来源影响肿瘤的治疗强度和治疗策略,3.2 所在专业和学科,对同

5、一疾病的理解不一定完全相同：外科与放疗食管癌、食管胃结合部癌；血液内科与肿瘤内科高剂量化疗、恶性淋巴瘤的放疗 治疗策略、治疗方案的不确定性和绝对差异不大（乳腺癌） 专科医院与综合医院：诊断不明的占位病灶 专科与综合治疗为主的科室,3.3 病人意愿与社会经济因素,社会因素影响治疗模式：短效和长效集落细胞剌激因子 年龄、夹杂症与并发症、预期生存、肿瘤生物学行为的影响。 治疗效果：不增加副作用为底线。 及时放弃治疗 治疗经济学：花费巨资只获得若干个月的额外生存是否值得？病人消耗的资源看起来是个人的，实际上还是社会资源。 家庭成员间的关系,3.4 ASCO给不同化疗方案如何打分Schnipper LE

6、, Davidson NE, Wollins DS, et al. American Society of Clinical Oncology Statement: A Conceptual Framework to Assess the Value of Cancer Treatment OptionsJ. JCO, 2015, 33(23):2563-2577,将各种数据，包括药物对特定类型癌症的生存获益和副作用等综合起来评分。 多数用药方案的分数在0-100分之间，少数方案因为有加分，最高可达到130分,贝伐珠单抗治疗肺癌：16分,ASCO从来不会碍于情面而不打低分,Jevtana(ca

7、bazitaxel,卡巴他赛)治疗前列腺癌：16分,曲妥珠单抗治疗乳腺癌: 48 vs 32,3.5 治疗策略,治疗目标：治愈、辅助、姑息；持续维持还是 go and stop（非小细胞肺癌、结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、非何奇金淋巴瘤） 化疗按计划完成的可能性（结肠癌与直肠癌） 治疗的进步：顺铂的水化与止吐药，氟尿嘧啶的新剂型减少持续静滴的应用,四、综合治疗中的其他问题,海量的相互冲突的信息使得忙于临床工作的医生难以抉择，掺杂着各种利益的学术推介使问题变得更加复杂。不少情况下，如果不认真理解原文的设计和讨论，研究者的意见可能被曲解。 以多中心随机双盲对照研究为基础的循证医学证据，但这些研究均有明确

8、的纳入对象，符合纳入条件的患者只占实际工作中的少数，设计之外的人群和方法无从因循,综合治疗中的其他问题,指南、共识甚或规范可能适合一个病中的多数情形，但不一定适合于每个患者。 分子病理遗传学或肿瘤标记物的检测结果是个体化治疗的重要依据，但同样不是问题的全部。病期、病理类型、年龄及健康状况、夹杂症与并发症，甚至患者和/或家属的家庭背景和治疗意愿等，都会影响治疗方案的选择,综合治疗中的其他问题,药典、药物说明书、常规的治疗方案基本上来源于药物或方法的上市前研究，积累的资料并不充分，临床实践中必然有不断的新发现和新应用，然而后者很难被药典、药物说明书等及时收集和修改补充。 有些情况下，药典和药物说明

9、书的描述还有错误，这在早先编制以后又没有修改的药典和药物说明书中尤其明显,综合治疗中的其他问题,和许多其他易被治愈或控制的疾病不同，肿瘤存在及时终止所谓“积极的治疗”、特殊情况下甚至选择不治疗的问题。 何时放弃“积极的治疗”，对医生的学识和智慧是极大的挑战。用最合适最经济的方法获得相对最好的治疗效果，是一个医生的最高境界。 医生的医疗行为不仅取决于技术和经验，也取决于其人文情怀。在医疗活动中，医生不完全是施惠者，他们在服务患者的同时，自己也在不断地进步并获得相应的愉悦,综合治疗最现实的挑战,肿瘤遗传学检测结果=精准医疗？ 精准医疗计划=精准医疗=个体化医疗（没有两个完全相同的病人）？ Prec

10、ision Medicine Initiative (2015.1.20，Obama 国情咨文） 肿瘤遗传学异常是最重要的预后因素？ 分子靶向治疗药物有多少能提高病人的五年生存率,Precision Medicine Initiative,A short-term goal of the Precision Medicine Initiative is to expand cancer genomics to develop better prevention and treatment methods. In the long-term, to build a comprehensive s

11、cientific knowledge base by creating a national network of scientists and embarking on a national cohort study of one million Americans to expand our understanding of health and disease,综合治疗的最大问题：决定的法理依据？谁来主持,指南、共识出自多门并且迅速更新。 规范的性质决定了其普适性，个体化因此不可能得到兼顾。规范的时效性和临床医学的飞速发展相冲突决定其不可持续。 一个中心的医疗常规不可能完全外延于其他。

12、 真实的临床世界：敬畏疾病，尊重同道。尊重病人，规范化与个体化为基础的综合治疗尽可能得到实施,县域医院及医生的现状,硬件（院容、病房、仪器、手术室）今非昔比。 信息交流没有任何障碍。 远程医疗部分可行（特别是病理、检验，影像？） 。 政策支持。 城市化进程。 庞大的病人群。 常见病、多发病的处理已基本成熟,某些医疗装备尚不足（核医学、放疗） 疑难病的诊断和处理尚有困难。 临床路径及医保的影响。 同一科室医生之间的交流不畅。 自我学习完善、独立分析的能力不够,县域医院肿瘤专业的任务,肿瘤预防 早诊（筛查）早治（临床路径和省市县、乡镇卫生院、社区卫生中心/村卫生室的分级诊疗） 康复与姑息治疗 国家

13、卫计委对县医院的要求中（2016）未提及肿瘤科建制 相对于高精尖的治疗技术，县域医院的肿瘤医生掌握适宜技术更为重要和迫切,县域医院和医生的未来,交通的便捷使多点执业成为可能。 绝大多数疾病就近医疗将成为现实。 医疗水平均质化渐行渐近（部分市域医院可能被空心化）。 医生很大程度上是一个本土化的职业,临床路径/诊治规范/共识,临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 相对于指南，其内容更简洁、易读、适

14、用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性,各级医院临床路径,临床路径管理包括以下项目：住院天数；医疗费用，病人的平均住院成本；照顾品质/临床结果；病人/家属的满意度；工作人员的满意度；资源的使用；病人的并发症发生率；病人再住院率。 试点工作于2009年12月展开，卫生部2009年10月13日、12月7日组织制定和颁发了临床路径管理指导原则（试行）、临床路径管理试点工作方案，并于2010年1月5日公布了临床路径管理试点工作试点医院名单。 试点医院包括从中国医学科学院北京协和医院到县医院。 卫生部/卫计委：中国临床路径网 http:/www.ch-,临