护理核心制度解读-PPT课件

1、护理核心制度解读,利津县中心医院护理部 2017-1,护理工作特点,护理工作的特点 与病人接触最多、最直接 具体执行医疗行为 工作繁琐、细碎 要求胆大、心细、责任心强 技术与经验同等重要,护理核心制度,护理核心制度是护理工作者长期实践的科学总结，是确保医院护理质量，规范护理行为，杜绝不良事件的重点制度，是护理人员日常临床护理工作中必须遵守的工作准则,护理核心制度,分级护理制度 查对制度 交接班制度 抢救工作制度 安全输血管理制度 危重患者管理制度,一、分级护理制度,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 分为四个级别：特级护理、一级护理、二级

2、护理和三级护理,卫生部2009.3月重新修订后颁布，7.1开始执行,特级护理,病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 重症监护患者 各种复杂或者大手术后的患者 严重创伤或大面积烧伤的患者 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者,分级护理制度,一级护理,病情趋向稳定的重症患者 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者,分级护理制度,二级护理,病情稳定，仍需卧床的患者 生活部分自理的患者,分级护理制度

3、,三级护理,生活完全自理且病情稳定的患者 生活完全自理且处于康复期的患者,分级护理制度,分级护理制度-护理要点,五方面：观察病情及时准确、遵医嘱落实各项治疗、做好基础护理和专科护理、做好健康指导、病人安全 要求：巡视、监测生命体征频率、专科病情观察及护理有所不同,护理级别 由谁决定,case1,产妇因妊娠期高血压、巨大儿？入院。于6月10日10：50剖宫产一男婴，重3800G,评分10分，于6月12日0：35突然出现口唇发绀、面色青紫、呼吸急促、鼻翼扇动、口吐白沫、肌张力偏高、呼吸75次/分，心率197次/分，立即行吸痰后呼吸囊加压给氧，并转儿科抢救，后因肺出血及消化道出血死亡。家属对新生儿死

4、亡原因有异议。 1.病情观察不及时。（20：0024：00，无医护人员巡视）,一）医嘱查对制度,接到医嘱时，护士应查对医嘱是否合法及符合书写规范，核对医嘱单与电脑上的医嘱，确认无误后方可执行。 处理医嘱要记录处理时间，执行者签全名，医嘱应经两人复核或查对，查对医嘱者均需签全名。对有疑问的医嘱，须经有关医师询问清楚后方可执行。 医嘱执行班班核对并签全名，每周定期大查对医嘱2次，并有护士长参与，有记录,查 对 制 度,二,二、查对制度,一）医嘱查对制度,抢救病人时，医生下达的口头医嘱执行者须复述一遍，经二人核实无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢

5、救当时时间。非抢救状态下，不执行口头医嘱。 如何正确复述,二、查对制度,临床中常见的问题,执行医嘱不进行双人查对 经常执行口头医嘱 特别是在晚夜班,case2,患者多发性骨髓瘤入院。骨骼破坏，予唑睐磷酸保护骨骼，今日医生再次开出唑睐磷酸，后发现病人已用药，口头告诉主班护士，不用唑睐磷酸，告知轮转医师取消医嘱，但主班护士忘记，轮转医师亦未取消该，导致病人多用唑睐磷酸,口头医嘱制度 落实不容乐观,查 对 制 度,二）服药、注射、处置查对制度,1、服药、注射、处置前必须严格执行三查九对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。九对：对床号、姓名（反问式）、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。

6、 12床 王红 5% 生理盐水 100ml drip bid 2、清点药品是和使用药品前要检查药品外观、质量、标签、有效期及批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行,查 对 制 度,二）服药、注射、处置查对制度,4、易至过敏试验的药物，给药前应详细询问病人有无过敏史、饮酒史；使用毒、麻、限剧药时，要双人核对，用后保留安瓿。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查对，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 6、观察用药后

7、反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载,查 对 制 度,Case 3,40床病人电铃响，需要接瓶。在配置室台面拿出40病床的液体，氨基酸500ml加氯化钾10ml,仔细核对床号、姓名、液体质量后接瓶并签名，交代不适拉铃。后被发现液体贴错，氨基酸被当作平衡液,药名未核对,Case 4,患者孕16周保胎入院，医嘱5%葡萄糖+30ml硫酸镁静滴，错配成5%葡萄糖+30ml氯化钾静滴，直到第二天早上8点核对药品时才发现，当时药液余量为150ml，患者无任何不良反应，立即汇报医生，急查血生化钾离子为正常值，重新配制正确的药液输入。 错误的药物,Case

8、 5,患儿因支原体肺炎来我院儿科就诊，医嘱5%GS500ML+乳酸红霉素针静滴，药房在发药时误发成乳酸阿奇霉素针，护士在接收和配置时均未发现，造成药物输注错误，在第二天输液时发现药物错误，家长投诉。 错误的药物,Case 6,患者因上消化道出血入院。医嘱生理盐水100ml加凝血酶粉500u 用法：Nf。护士A处理医嘱，抄出标签并输入电脑。把鼻饲用药写成了静滴，电脑也输入为静滴。并叫B护士核对，A护士就去配置了该液体，C护士给病人输注了液体。后被另一名护士发现了该问题，于予纠正。 错误途径,Case 7,中午12：50，中班护士刚处理完3床、13床的术后医嘱，这时13床张某某呼叫，拿起3床病人的

9、药到13床，未呼叫病人姓名就把药挂上去，刚回到护士站坐下，病人家属过来说药挂错了，护士立即到病房发现病人已经将输液器调节器夹紧，马上更换液体，同时更换输液器，并向病人道歉，同时汇报护士长，病人无不良反应。 错误的床号和病人,2011.6. Medscape医学新闻对Pamela A. Brown博士进行了访谈,准确的给药错误的数据无法取得，因为很多给药差错没有报道，尤其如果对患者没有造成伤害的话。一个估计是医院里每5次给药中约有1次是给药错误；另一种认为每个患者每天发生1次给药错误。 美国每年有130万人因此受到损害，约7000 人死亡。 药物相关的患病率和死亡率价值约为1770亿,安全用药之

10、5个“正确,药物治疗管理中的5个“正确” 正确的病人（right patient）、正确的药物（right drug）、正确的剂量（right dose）、正确的途径（right route）和正确的时间（right time ）。怎样做好5个“正确”，确保系统安全,三）手术查对制度,接手术患者时，手术室人员与病区护士查对病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及手术标识、术前用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 患者接入手术间后，遵照手术安全核查制度的相关规定进行手术医师、麻醉医师、手术室护士的三方核查。 查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡、灭菌

11、有效期及包装是否完整。对使用各种手术体内植入物前，应对其标识内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上,查 对 制 度,三）手术查对制度,凡进行体腔或深部组织手术时，手术开始前、缝合体腔和缝合切口前、后必须由器械和巡回护士双清点纱布垫、纱布块、纱（棉）球、缝针、器械等。 凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内置物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。 手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。 用药与输血应按要求进行查对,查 对 制 度,Case 8,手术标记犯错误

12、导致手术部位错误： 某患者本该2个手指接受手术，结果却在一根手指上接受2次手术。 按照正确操作规程，医生应该在要施行手术的部位做上记号。此外，手术小组开始手术前要停顿一下，检查手术对象和手术部位是否正确。 在这起出错手术中，本应由主刀医生在患者两根手指上分别做上标记，结果却是由手术小组其他成员错误地在患者手腕做上标记,安全保证认真核对,正确的做事，做正确的事 第一次应把事情做正确 保证措施、制度规范,查对制度贯穿于护理工作的全过程,三、交接班制度,交接班要求 交接班方式 交接班内容,一）交接班要求,值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。 每班必须按时交接班。接班

13、者提前10-15分钟到科室，查看危、重患者护理记录，并做好床头交接班工作。在接班未接清楚之前，交班者不得离开病房。 值班者必须在交班前应完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去，白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。 交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查清。接班时间发现问题，应由交班者负责,十不交接,衣着穿戴不整齐不交接 危重病人正在抢救时不交接 病人出、入院或死亡、转科未处理好不交接 皮试结果未观察不交接 医嘱未处理不交接 床边处置未做好不交接

14、 物品数目不清不交接 清洁卫生未处理好不交接 未为下班工作做好用物准备不交接 交班报告未完成不交接,二）交班方式,书面交班 口头交班 床边交班,三）交班内容,病人动态：包括住院患者总人数，出入院、转（院）、手术、分娩、病危、病重、死亡人数以及手术前、手术日、危重、抢救、特殊检查等，交接患者的诊断、病情、治疗、护理、危重患者护理记录、留送各种标本完成情况等,三）交班内容,床头交接班：查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果；治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏

15、；全身皮肤有无水肿、压疮、烫伤等，病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等,三）交班内容,物品：包括常备毒麻药、急救药品和其他医疗、器械、仪器等数量及完好状态 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 交不清不接，接不清不走,床头交接班规范,参加人员 ：护士长、交班护士、分管护士（接班护士）、主班。 站位： 接班护士位于患者右侧；交班者与其余护士位于患者左侧且交班者位于排首；护士长则位于床尾，便于全面观察，对整个交班过程进行质量控制。 护士长 进修护士 实习护士 其它护士 交班者 左,右,接班者,床 头,床头交接班规范,床头交接内容 神志、生命体征 体位

16、、伤口敷料、各种管道(包括引流管、胃管、尿管、气管切开等)的护理情况 各种监护治疗设备(如监护仪、输液泵等)的数据指标和仪器使用情况；输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静脉输注液体及治疗药物 口腔、皮肤及易受压部位 饮食、服药、睡眠及二便 护理记录单的填写 需要交接的其他情况,床头交接班规范,床头交接顺序 以病人主诉或疾病需要为侧重点，一般“自上而下”进行，按照头部、颈部、胸部、腹部、会阴部、下肢、尾骶部顺序进行。交班过程中危重病人体检由接班护士实施，交班护士协助,床头交接班规范,注意事项 交接过程中，注意交、接护士与患者三方的互动； 注意保护患者隐私，体现人文关怀； 交班者要口头交清，接班者

17、要认真仔细听清、看清、记清、查明，做到“三清一明”；接班时发现的问题由交班者负责，接班后因交接不清发生的差错事故或物品遗失等问题由接班者负责,四、安全输血制度,一、标本采集与送检 （一）患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。 （二）根据医嘱打印血型鉴定及输血相容性组合条形码，采血前须向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。 （三）采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。 （四）将受血者血样与输血

18、申请单（大量输血需携带大量输血审批表）一起送交输血科做血型鉴定和交叉配血试验（两者不得使用同一血液标本）。双方核对试管条码信息及相关申请项目，准确无误后签字,四、安全输血制度,二、取血 （一）医护人员或专门人员携带取血单及取血专用箱到输血科取血。 （二）取血与发血双方必须认真核对用血报告单、取血单、血袋标签，确保三者信息一致，任何一项不符不交不接。信息包括： 1. 患者科室、床号、姓名、住院号（门诊号）、血型（含RH因子）。 2. 供血者血袋编号、血型、血液种类及量、采集日期、有效期。 3. 交叉配血试验结果。 4. 核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。 （1）标签破损、

19、字迹不清。 （2）血袋有破损、漏血。 （3）血液中有明显凝块,四、安全输血制度,三、输血 （一）取回的血液必须在规定时限内完成输注，不得自行贮存，若评估规定时间内不能输注完成的血液，暂存输血科输血专用冰箱内，按照需求分批次取血，并做好登记。 成分开始结束红细胞离开冰箱后30min以内4h（如室内温度增高则需在更短时间内结束）血小板立即1h血浆30min以内4h冷沉淀解冻后快速30min以内（二）输血前需两人核对，严格执行“三查八对”制度，确保医嘱单、输血记录单、用血报告单、血袋标签上的信息完全一致，无误后方可输血。 三查：查血液有效期、查血液质量、查血液的包装是否完好无损。 八对：对床号、姓名

20、、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容,四、安全输血制度,三）输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，将血液轻轻混匀（避免剧烈震荡），严格按照无菌操作技术，用符合国家标准的一次性输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名或用PDA扫描输血条码。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认（三无患者、重症监护室患者除外）。 （四）血液内不得随意加入任何药物。输血前后、两袋血之间滴注生理盐水冲净输血器，以防发生不良反应。输血器宜每4小时更换一次，如患者无输血

21、不良反应等情况，本袋血液滴注未完成时，一般不更换输血器，以免造成血液污染。 （五）冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。 （六）输血过程中严密观察患者病情变化，按照“先慢后快”的原则（输血开始前15min要慢，每分钟约20滴），根据病情调节滴速。对年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，滴速宜慢。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生。重点监测以下几个时段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时,四、安全输血制度,4）血浆呈乳糜状或暗灰色。 （5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

22、（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 （7）红细胞层呈紫红色。 （8）过期或其他需要查证的情况。 5. 以上核对无误后，取血与发血人员共同签字后取血。 6. 血液发出后不得退回。 （三）血液运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血；库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起不良反应；如为库存血，需在室温下放置1520分钟后再输入,四、安全输血制度,七）严密观察受血者有无输血不良反应，出现异常情况应做好如下处理： 1. 立即停止输血，更换输血器，滴入生理盐水维持静脉通路，通知值班医师进行积极治疗抢救。 2. 立即通知值班医师和病区护士长，必要时通知输血科值班人员，及时检

23、查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 3. 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应同时通知输血科工作人员。 4. 保留输血用物及血袋，封存送检。 5. 将输血反应的症状及处理情况记录于输血记录单。 （八）输血结束后，将用血报告单粘贴在病历中。输完的血袋应尽快送回输血科低温保存24小时，以备必要时检验,Case 8,男性，58岁。因食道癌根治术中输入B型全血200ml时，患者突然出现寒颤、胸闷、发热、脉细弱及血压下降。当时误认为手术牵拉和麻醉过深所致。1小时后，上述症状明显加重，伤口大量渗血，才考虑到输血反应。立即停止输血，并复查血型O型，进行抢救，但终因严重溶血性反应而死亡,Case 9,某护士

24、上后夜班，12:30匆忙赶到科室，更衣后立即与前夜班护士交班，并让前夜班护士先走，自己慢慢去查看病人，前夜班护士走了，后夜班护士在清点完所有物品、药品、吃了点心后开始巡视病房，发现38床病人口唇紫绀，进一步评估发现病人呼吸心跳已经停止，立即予CPR，复苏无效病人死亡,五、危重患者护理管理制度,一、护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。 二、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 三、严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。 四、认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者安全。 五、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待

25、，并作相应记录。 六、做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。 七、对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊,五、危重患者护理管理制度,八、危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守抢救工作制度，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。 九、当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作： （一）充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。 （二）根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。 （三）途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。 （四）保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。 （五）在转运过程中，应与患者进行有效的