齐刺法治疗三叉神经痛

1、国家中医药管理局适宜技术推广项目,齐刺法治疗原发性三叉神经痛的技术,一、技术研究的背景 二、本技术总结研究的方法及结果 三、本技术的操作规范,研 究 背 景,1、原发性三叉神经痛的概况 2、李家康教授的简介,原发性三叉神经痛的概况,三叉神经痛是指面部三叉神经分布区的发作性短暂性剧痛，又称痛性抽搐。 现代医学将三叉神经痛分为原发性和继发性两类，前者是有临床症状，但检查未发现有明显的与发病有关的器质性或功能性病变。 到目前为止，关于原发性三叉神经痛的病因和发病机制仍不十分明确,三叉神经解剖,一）起止走行,三叉神经脑桥核（感觉主核,一般躯体感觉纤维,触觉,三叉神经脊束核,一般躯体感觉纤维,痛、温觉,

2、三叉神经中脑核,一般躯体感觉纤维,本体感觉,三叉神经运动核,特殊内脏运动纤维,三叉神经感觉根,三叉神经运动根,脑桥基底部与小脑中脚交界处,三叉神经,三叉神经节,眼神经,上颌神经,下颌神经,卵圆孔,下颌神经分支（咀嚼肌,特殊内脏运动核,三叉神经运动核 位于脑桥中部，支配咀嚼肌（颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌）、鼓膜张肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、腭帆张肌,一般躯体感觉核,1、三叉神经中脑核 位于中脑，接受来自咀嚼肌的本体感觉冲动。 2、三叉神经脑桥核（感觉主核） 位于脑桥中部，接受头面部皮肤粘膜、牙齿的触觉传入。 3、三叉神经脊束核 自脑桥中部接续三叉神经脑桥核向下延续至脊髓上颈段，接受头面部皮肤粘膜

3、和牙齿的痛、温觉传入,二）分支分布,1.眼神经 ophthalmic nerve,眼神经,海绵窦外侧壁,眶上裂,眶,泪腺神经,泪腺、上睑,额神经,额顶部皮肤,鼻睫神经,鼻腔、筛窦、泪囊、眼球、眼眶、结膜、眼睑、鼻背,三叉神经节,眼神经,泪腺神经,额神经,鼻睫神经,2.上颌神经：maxillary nerve,上颌N,海绵窦外侧壁,圆孔,翼腭窝,眶下神经,上牙槽后支,下睑、鼻翼、上唇,上牙槽前中支,上颌、牙、齿龈,动眼神经,滑车神经,眼神经,上颌神经,展神经,上颌神经,眶下神经,上牙槽后支,3.下颌神经 mandibular nerve,下颌神经经卵圆孔出颅，有以下分支,1.咀嚼肌神经：颞肌、咬

4、肌、翼内肌、翼外肌的运动,2.颊神经,颊部皮肤、粘膜的感觉,颊神经,3.耳颞神经,颞部皮肤、腮腺的感觉,耳颞神经,4.下牙槽神经,下颌牙，牙龈，颏部及下唇的皮肤、粘膜的感觉,下牙槽神经,下颌舌骨肌神经,颏神经,5.舌神经,下颌下神经节,下颌下腺舌下腺,舌神经,下颌下神经节,舌前2/3粘膜一般感觉,三叉神经痛的流行病学,三叉神经痛是一种老年性疾病，在年轻人中不常出现，发病高峰期在50-70岁。尽管早期文献表明三又神经痛患者中女性占强优势，但目前的数据表明患者中仅60%是女性,三叉神经痛的病因,原发性三叉神经痛病因尚未明确。目前认为三叉神经在脑桥被异行扭曲的血管压迫三叉神经后根，局部产生脱髓鞘变化

5、而导致疼痛发作,三叉神经痛的发病机制,半月神经节的感觉根和运动支发生脱髓鞘改变，脱失髓鞘的轴突与相邻纤维间发生短路。因此轻微的触觉刺激即可通过短路传入中枢，而中枢的传出冲动也可经短路成为传入冲动，达到一定的总和而激发半月神经节内的神经元产生疼痛,三叉神经痛的临床表现,发病年龄：多见于中老年，女多于男。 疼痛部位：三叉神经2、3支分布区多见，面颊， 上下颌及舌部最明显，单侧多见。 疼痛性质：电击样、刀割样或撕裂样剧痛 持续时间：短暂，数s至1-2min，突发突止， 间歇期完全正常。 扳机点：鼻翼、颊部和舌。 痛性抽搐：见于严重病例。 病程：周期性，很少自愈。 发作期数d、数w或数m， 缓解期数d

6、至数y 体征：神经系统无阳性体征,三叉神经痛的鉴别诊断,牙痛：三叉神经痛往往被误诊为牙痛,有的拔牙后仍痛才确诊。一般牙痛呈持续性钝痛。多局限在牙龈部,进冷、热食时可加剧,牙齿局部检查和X线检查可发现牙病、埋伏牙或肿瘤。 舌咽神经痛：本病的疼痛性质与三叉神经痛相似,骤然发作和突然停止,间歇期如常,且疼痛部位亦与其毗邻,可与三叉神经痛并存,因此不少舌咽神经痛病例被误诊为三叉神经痛。舌咽神经痛较少见,以左侧发病较多,疼痛较深在,疼痛位于舌咽神经分布区，疼痛部位在舌根、软腭、扁桃体、咽部以及外耳道等处。常在进食、吞咽、说话时诱发。扁桃体可有压痛。用4%可卡因,l%贲妥卡因或地卡因等涂于咽部、扁桃体及舌

7、根部,如能止痛即可确诊,并能与三叉神经痛鉴别,三叉神经痛的鉴别诊断,蝶腭神经痛：病因不详,可能与鼻窦感染有关。疼痛位于颜面深部,可由牙齿发出,放射到鼻根、颧、上颌、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩部和手部等处,眼眶可有压痛。疼痛呈烧灼样或钻样,阵发性或持续性,无一定规律。疼痛发作期可伴副交感症状。如面色潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕等。 继发性三叉神经痛：发作情况和特征与原发性相似,但发病年龄较小,检查时常可发现神经系统体征,鉴别需作进一步检查,如颅底拍片、脑脊液检查、鼻咽部活检、CT扫描及MR检查等,原发性三叉神经痛的治疗,原发性三叉神经痛尚无特效疗法。 西医方法主要有药物治疗、封闭治疗、

8、经皮半月神经节射频热凝治疗、手术治疗,原发性三叉神经痛的治疗,药物治疗以卡马西平为首选，其它尚有苯妥英钠、氯硝安定、丙戊酸钠、维生素 B12 等。 封闭治疗：将无水酒精或其它化学药物，如甘油、维生素 B12 、泼尼松龙等直接注入到三叉神经分支或半月神经节内，使之发生凝固性坏死，以阻断神经的传导功能，注射神经分布区的面部感觉丧失，从而获得止痛效果。 经皮半月神经节射频热凝治疗：在 X 线监视下或在 CT 引导下将射频电极经皮插入三叉神经半月节，然后开动射频电流，以一定温度热凝损毁受累神经，从而达到止痛效果。 手术治疗：三叉神经显微血管减压术或三叉神经感觉根部分切断术，前者为首选。手术需开颅在显微

9、镜下进行，在脑干旁找到三叉神经发出部位，将附着其上的血管分离或选择性切断其感觉根部分,原发性三叉神经痛的治疗,一)药物治疗 1.卡马西平:为首选治疗药物，70%-80%的病例可缓解疼痛。开始0.1g，每日2-3次，口服。以后逐渐增加剂量，一般0.6-0.8g/d，最大量不超过1.2g/d。眩晕、走路不稳、皮疹、白细胞减少和肝损害等是常见的不良反应，应注意观察。 如卡马西平无效可考虑改用苯妥英钠。 2.苯妥英钠：有效率为20%-50%，0.1g/次，分3次口服，头晕、嗜睡、齿龈增生、共济失调等是常见的不良反应。 上述两药无效可试用氯硝西泮，6-8mg/d口服。40-50%病例可有效控制发作。 同

10、时辅以大剂量维生素B12，1000-2000g，肌肉注射，2-3次/周，4-8周一疗程,原发性三叉神经痛的概况,原发性三叉神经痛在中医学中属“面痛”、“面颊痛”、 “筋纵”、“筋急”证的范畴。中医古代文献中有有很多关于本病的论述。内经中就有“两颔痛”、“颊痛”的记载。医学纲目、薛己医案、普济本事方中皆有面部疼痛的治验医案,原发性三叉神经痛的概况,针灸治疗原发性三叉神经痛历史悠久，积累了丰富的临床经验。运用至今其治疗方法多种多样，有针刺、水针、电针、耳针、皮内针、艾灸、火罐、针刀等，均有不同程度的疗效,原发性三叉神经痛的概况,原发性三叉神经痛是一种慢性疼痛综合征，由于其发作时疼痛剧烈，难以忍受，

11、且没有一种药物能彻底根治，因此严重影响患者的日常生活和工作，发作严重时患者常不敢洗脸、刷牙、讲话、梳头甚至有痛不欲生之感，因此，研究治疗及缓解三叉神经疼痛科学有效的疗法，已成为当今医学领域的重要课题,原发性三叉神经痛的概况,李家康教授在临床上总结前人的经验，以颧髎穴为主穴，在该穴采用齐刺法治疗原发性三叉神经痛，取得了显著疗效。 在此基础上于2002年申报国家中医药管理局中医临床诊疗技术整理与研究项目，获批准。课题编号: 国中医药科2002ZL33号,李家康教授的简介,生于中医世家，其父李培生教授是我国知名中医专家。 湖北省中医院针灸科主任，教授，主任医师，硕士生导师，湖北省知名中医。 全国第三

12、、四批名老中医学术继承人指导老师。享受政府津贴。 中国针灸学会理事。 湖北省针灸学会副理事长。 武汉市针灸学会副理事长。 中国针灸学会临床分会常务理事兼心脑血管病学术委员会副主任委员,李家康教授的简介,李家康教授博览典籍，好学不倦，以经典理论为本，以临床疗效为根，在针灸学科的临床中，注重运用中医理论， 以阴阳为主导，从整体观出发，辨证施治，旨在调和脏腑阴阳。在临床实践中逐渐形成自己独特的风格，确立了针对我科疾病的“调和阴阳，补肾祛瘀”的治疗原则。在论治过程中，重视治神、得气、守气；取穴精少，强调针刺取穴配伍的辨证论治；尤其重视针刺手法，强调针感，气至病所，灵活运用补泻和导气手法；针药并用是李老

13、师的学术特长和临床经验,对本病的认识,认为本病的病位在阳明经脉，阳明经上荣于面，胃肠积热或痰热，湿热，外感风热、风寒之邪，皆可致阳明经脉受阻。阳明居太阳、少阳之间，其外通于太阳之寒，其内窘于少阳之火，太阳主寒化，连少阴而化热，少阳主火化，连厥阴而生风。风乘火势，火借风威，致使阳明受风火之燔灼而产生疼痛,选穴依据,颧髎穴为手太阳小肠经穴，是手太阳小肠经和手少阳三焦经交会穴，又为足三阳经筋结聚点, 足三阳经筋交会于此。该穴是治疗面部经筋病变的首选穴, 故针刺本穴,不仅能疏导太阳、少阳之经气,起到治疗局部的作用,而且对经筋网络循行的邻近部位也有调整作用,定位：在面部，当目外眦直下，颧骨下缘凹陷处,选

14、穴依据,丰隆为足阳明胃经之络穴，别走太阴，其性通降，引邪从阳明下行，得太阴湿土润下，取其泻热除湿化痰之效。 阳陵泉穴：属少阳合土,其性主降，使中气调和，经通腑顺，又阳陵泉为胆经经穴, 是胆经五输穴中之合穴,又是八会穴中的筋会,主治筋肉疾患,丰隆定位：在小腿前外侧，当外踝尖上8寸，条口外，距胫骨粗隆前缘二横指（中指） 阳陵泉定位：在小腿外侧，当腓骨小头前下方凹陷处,齐刺法治疗三叉神经痛的依据,内经曰：“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者，或曰三刺，三刺者治痹气小深者也。”齐刺法能疏通经气，驱除深痹，活血镇痛。肢体或面部疼痛多由血瘀“不通则痛”所致。因此，以局部病变为主，三针齐一穴，以增加针刺

15、的面积与得气感应，加强刺激，增强针感，从而加强经络通调气血的作用，提高疗效。尤适用于经络不敏感、针感差及病程较长的患者,本技术总结研究的方法及结果,采用大样本、多中心、随机、盲法的研究方法，根据查新资料统计服用卡吗西平治疗原发性三叉神经痛的显效率为55%，我院采用齐刺法治疗的显效率为78.1%，故P1=0.55，P2=0.781，=0.05，=0.1；根据两样本率比较的样本含量估计公式计算，每组样本数约为80例，按脱失率20计算，扩大样本量为192例,本技术总结研究的方法及结果,多中心即：我院、武汉市中医院、武汉市中西医结合医院，黄石市中医院。 根据上述条件运行SAS统计软件包获取随机数字，产

16、生临床中心随机数字、受试病例随机数字和临床处理随机编码。将192例患者的随机号分别装入信封内，根据随机号顺序编写信封序号，随机信封的编号即为患者入选的顺序号，按照从小到大的顺序依次选择。由质控员按受试者顺序抽取信封内的随机号，打开随机信封，按照随机信封内的提示的方法进行操作，分别进行针刺治疗或药物对照观察，让患者及家属认定知情同意书后，开始入组，进行临床观察。研究者认真填写观察表。统计者根据观察表进行统计，不知道病人是哪一个研究组,本技术总结研究的方法及结果,受试者通过观察疗效性指标和安全性指标来评估疗效。 疗效性指标包括受检者分别于试验的第1、3、5、7、14、21、28天以及随访1月、2月

17、、3月，观察记录患者疼痛的部位、性质、程度、每天发作的次数、持续的时间及伴随症状进行评分，并填写疼痛量表-视觉模拟量表(VAS)；观察记录舌质、脉象。 安全性指标即是通过患者自发报告或医师直接观察或通过非诱导的方式询问患者有关不良事件情况，评价其临床安全性。同时结合治疗前后观察患者血、小便、大便常规，肝、肾功能，心电图等指标，综合评价其临床安全性,本技术总结研究的方法及结果,症候积分采用尼莫地平方法，即（治疗前治疗后积分）治疗前积分100，以百分数表示： 治愈：疼痛完全缓解一年以上。 显效：发作频率明显减少或发作时疼痛明显减轻；治疗后积分减少50%以上。 好转：发作频率减少或发作时疼痛减轻。治

18、疗后积分减少21%-50%。 无效：治疗4个疗程，症状无明显减轻。治疗后积分减少21%以下,本技术总结研究的方法及结果,试验结束后由专业统计人员将所有的数据进行整理和统计。分析治疗组和对照组的显效率、有效率和无效率，得出总有效率，同时分析两组中医证候总积分情况及治疗后症候积分下降值、两组疼痛视觉模拟量表情况及下降值、两组起效时间情况，采用SAS8.0统计软件进行数据整理分析，计数资料用2检验，计量资料用t检验，等级资料用Ridit检验进行统计分析，评价其疗效有无统计学意义,本技术总结研究的方法及结果,本课题组采用多中心、随机对照的研究方法，以齐刺法治疗原发性三叉神经痛的临床研究结果显示，以治疗

19、前后中医证候总积分和头痛视觉模拟量表的变化作为疗效判定标准，齐刺法治疗本病28天的痊愈率、痊显率、有效率分别为为18.75、63.54、87.5，尤其对于改善症状、起效时间、止痛的远期效果方面效果显著。该疗法操作方便、疗效好、无副作用，具有良好的临床应用前景,本技术的操作规范,诊断标准 1西医诊断标准：参照国际头痛学会头面痛分类及诊断标准中原发性三叉神经痛诊断标准（1988年版）制定 （1） 面或额部持续数秒到2分钟以内的发作性疼痛。 （2） 疼痛有以下四个特点：疼痛位于三叉神经一支或一支以上的分布区内；疼痛具有突然性、剧烈性、表浅、呈针刺样、撕裂样、刀割样或烧灼样的性质；由触发区域开始，或由

20、某些日常活动如进食、说话、洗脸、刷牙等引起；在两次发作期间患者完全正常。疼痛发作时，眼结膜充血，流泪，面部发红，口角流涎，因反复疼痛可见面部肌肉抽搐。 （3）没有神经系统的任何缺损所见。 （4） 每个病人的发作具有刻板性。面部有扳机点。 （5） 需要时应由病史、体检和特殊检查排除其他引起面部疼痛的原因,本技术的操作规范,中医诊断标准：三叉神经痛属祖国医学“面痛”范畴。其辨证分型参照赵金铎主编，人民卫生出版社出版的中医症状鉴别诊断学。 1、 多呈发作性，烧灼样或刀割样剧痛难忍，在鼻旁或口唇旁有引痛点，痛时面红出汗，遇热加重，或抽掣样疼痛，剧烈难忍，痛时面色苍白，遇冷酸诱发。 2、 疼痛日久后，气

21、滞血瘀，伴有气虚且痛如锥刺，痛处不移，入夜痛甚，面部皮肤粗糙。 3、 舌质淡，苔白或白滑，脉沉弦。或舌质红，苔黄燥，脉弦滑，或弦数,本技术的操作规范,适应症： 适用于年龄在18-65岁的男性或女性，符合上述中医诊断标准及西医诊断标准的原发性三叉神经痛患者。尤以第二支疼痛的患者为佳,本技术的操作规范,禁忌症： 因其他疾病如颅内肿瘤等引起的继发行三叉神经痛患者；哺乳、妊娠期或正准备妊娠的妇女；合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病或全身衰竭者，以及糖尿病、恶性肿瘤、精神病患者，均应结合实际情况慎用,本技术的操作规范,器械准备： 一次性无菌针灸针；毫针规格：0.3060mm 。 取穴： 按中华人民共和国国家标准经穴部位选取颧髎穴，阳陵泉、丰隆穴；其中颧髎穴取患侧，为主穴；阳陵泉和丰隆取双侧，为配穴。 定位： 颧髎穴定位于目外眦直下，颧骨下缘凹陷处。 阳陵泉位于腓骨小头前下方凹陷中。 丰隆穴位于条口穴后方1横指，约当犊鼻与解溪的中点处。 体位：仰卧位,本技术的操作规范,操作： 1、常规消毒，首先医者