神经系统查体ppt课件

1、神 经 系 统 查 体,大连市中医医院神经内科,需要的器具,叩诊锤 检眼镜 棉签,128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等,神经查体的格式,一般检查 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查,一、一般检查,1.意识状态 嗜睡：为觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。病人精神委靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。 昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话。当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。 昏迷 浅昏迷： 仍有较

2、少的无意识自发动作，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征均无明显改变。 深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命体征常有改变,一、一般检查,2.精神状态：是否有认知、情感、意志、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等），通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。 记忆力 近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天

3、空、旗杆、绵羊）。 远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期) 计算力 100-7=? 93-7=? 86-7=? 理解力 定向力 了解患者对时间(年、月、日等)、地点(住址、日前所在地等)和人物(医生、亲属等)的辨识能力,一、一般检查视频,3.脑膜刺激征 软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。 颈强直 ：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。 Kernig征：仰卧，检查者托起患

4、者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。 Brudzinski征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性,一、一般检查,4.头部和颈部 5.躯干和四肢,二、颅 神 经,嗅视动眼 滑叉外展 面听舌咽 迷走副加舌下全,一)嗅神经检查,嗅觉传导路,一)嗅神经检查,检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种

5、气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等,嗅神经病变的症状,1 嗅觉减退或缺失 双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。 2 嗅觉过敏 见于瘾病。 3 嗅幻觉 见于沟回发作、精神病等。 4福斯特-肯尼迪（ Foster-Kennedy）综合征 由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失及福斯特-肯尼迪综合征（即病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿,二)视神经检查,视觉传导路,二)视神经检查,视力：两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对

6、比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。 视野：精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，距离约1m，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。 眼底检查：用眼底镜进行检查,三、四、六) 动眼、滑车、展神经检查,动眼(oculomotor nerve) ,滑车(trochlear nerve)、展神经(abduct nerve)三对神经同司眼球运动，合称眼

7、球运动神经，可同时检查。 1、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。 2、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约30 - 40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。 3、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3 - 4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。

8、检查瞳孔的调节辐辏反射时，将手指放在患者两眼正前方，嘱患者注视手指，然后由远向近急速移向鼻根部，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小,三、四、六) 动眼、滑车、展神经检查视频,上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限动眼神经麻痹。 眼球向下、向外运动减弱滑车神经损害 眼球向外转动障碍展神经受损 瞳孔反射异常动眼神经OR视神经受损,五) 三叉神经检查,三叉神经（trigeminus nerve） 1、面部感觉：三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。 角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。 2、咀嚼运动

9、：受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颞肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧,七) 面神经检查,面神经(facial nerve)支配面部表情肌和具有味觉功能。 1.视诊 观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。 2.运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。 3.味觉 将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失,八) 听神经检查,听神经包括耳蜗神经和前庭神经。 一、耳蜗神经。 1.听

10、力检查：分别检查两耳，堵住一耳，采用语言、机械表等测试一侧听力。如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。 2.音叉试验 （1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。如听不到，则先试气导，听不到声音再试骨导，以判断骨导是否确实大于气导。传导性耳聋：骨导气导。神经性耳聋气导骨导，但两者都缩短。 （2）Weber试验：将震动的音叉柄置于前额中央，以观察两侧骨导。正常人感到音叉声响在正中部位，称Weber

11、试验居中。传导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神经性耳聋时声音偏向键侧,八) 听神经检查视频,二、前庭功能检查 1.平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位变动时明显。 2.眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震颤。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引起冲动性眼震，慢相向病侧，快相向健侧，向健侧注视时加重，向病侧注视时减轻。中枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不一，可为水平、垂直或旋转性。 3.前庭功能检查： 旋转试验：患者坐转椅中，闭目，头前屈80，先将转椅向右（顺时针）以1周/ 2秒的速度旋转10周后突然停止，让患者立即

12、睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼震，快相和旋转方向相反，持续20 40秒，如果小于15秒则提示前庭功能障碍。间隔5分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），观察眼震情况。正常时两侧眼震持续时间之差值应小于5秒。 冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行本试验。患者仰卧，头部抬起30 ，用冷水（23 ）或热水（47 ）注入一侧外耳道，至引发眼球震颤时停止注入。 注入热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧，正常时眼震持续1.5 2秒，前庭受损时该反应减弱或消失,九、十) 舌咽、迷走神经检查,舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神经(vagus nerve)两者在解剖与功能上关系密切，常同

13、时受损。 1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。 2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉，舌后1/ 3味觉检查方法同面神经的味觉检查法。 3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失,十一）副神经检查,副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌的随意运动。 检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，检查者施加压力以测试胸锁乳突肌与斜方肌肌力的

14、强弱，并左右比较。副神经受损时，可出现一侧异常,十二）舌下神经,观察舌在口腔中的位置及形态，伸舌是否偏斜及有无舌肌萎缩及肌束颤动。 一侧舌下神经周围病变时，伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。 一侧舌下神经核上性病变时，伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。双测舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而不能伸舌,三、运动系统检查肌容积、肌张力,一、肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。 二、肌张力 肌张力 (muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。 1、肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。

15、 痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样肌张力增高。 见于锥体束损害。 强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高 。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张力增高。 见于锥体外系损害。 2、肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等,三、运动系统检查肌力,三、肌力 肌力是指肌肉的收缩力。 1.肌力分级：采用0 5级的六级分级法 0级完全瘫痪。 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离

16、床面。 3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。 4级能作抗阻力动作，但较正常差。 5级正常肌力,三、运动系统检查肌力,2.肌群肌力检查,三、运动系统检查肌力视频,3.各主要肌肉肌力检查法 4.轻瘫试验 上肢平举试验：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向外）。 下肢轻瘫试验：仰卧位，双膝、髋关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落,三、运动系统检查不自主运动,四、不自主运动 不自主发生的无目的异常运动。注意观察其形式、部位，速度、幅度、频率、节律等，并注意与自主运动、休息、睡眠和情绪改变的关系。两侧对比。 (1) 震颤：为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆动样运动。静止性震颤：指

17、肢体静止状态下出现的震颤。如震颤麻痹，震颤多见于手及手指，典型者呈“搓药丸”样。运动性（意向性）震颤：指肢体运动且指向一定目标时出现的震颤。震颤在肢体快到达目标时开始出现或变得更明显，多见于小脑病变。 (2) 肌纤维震颤和肌束震颤：为局限于肌肉的细小、快速或蠕动样颤动，不引起关节的活动。发生于下运动神经元变性期，肌肉极度萎缩时可消失。 (3) 抽搐：阵挛性抽搐：阵发性发作的主动肌群与拮抗肌群的有节律的交替性收缩。可见于颜面（如面肌抽搐facial tics）、肢体（如局限性运动性癫痫）或全身（如强直性痉挛性癫痫发作的痉挛期）。强直性抽搐：阵发性发作的肌肉或肌群持续性强直收缩。可局限于某一肌肉（

18、如腓肠肌痛性痉挛）、某一肌群（如手足搐搦）或全身（如强直性痉挛性癫痫发作的强直期）。 (4) 舞蹈样动作：为不规律的、不对称的、幅度不等的急促动作。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变,三、运动系统检查共济运动视频,五、共济运动(coordination) ：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。 1.指鼻试验：被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。同侧指鼻不准小脑半球病变。睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调 2.跟膝胫试验：被检者仰卧，

19、上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。 3.快复轮替试验：被检者以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手背，或用足趾反复快速扣击地面等。小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。 4.反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。 5.起坐试验：取仰卧位，双手交叉置胸前，不用支撑施行坐起，正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者在屈曲躯干的同时髋部也屈曲，双下肢

20、抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。 6.闭目难立征：被检者足眼并拢站立，双手向前平伸，闭目。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调，称Romberg征（）。睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，提示小脑病变，蚓部病变向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒,四、感觉系统检查浅感觉,1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。 2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。 3.温度觉：用盛有热水(40 50 )或冷水(5 10 )的试管接触皮肤，辨别冷热感觉,四、感觉系统检查深感觉,1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或

21、足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。 2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。 3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比,四、感觉系统检查复合感觉检查,1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。 2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为24mm，手背23

22、mm，躯干67mm。 3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。 4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较,五、反射系统检查浅反射,刺激皮肤、粘膜、角膜等引起的肌肉收缩反应,五、反射系统检查浅反射,1.角膜反射（oorneal reflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。 反射通路：角膜 三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌,五、反射系统检查

23、浅反射,2.腹壁反射(abdominal reflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘 (T7 8)、脐孔水平(T9 10)及腹股沟上(T11 12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。 3.提睾反射(cremasteric reflex)反射中心L1 2。 与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提,腹壁反射、提睾反射,五、反射系统检查浅反射,4.跖反射(plantar reflex) ：反射中心S12。被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根

24、向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。 5.肛门反射：反射中心S45。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩,五、反射系统检查深反射,刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射,五、反射系统检查深反射,1、肱二头肌腱反射(biceps reflex) （C5 6，肌皮神经） 患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作,反射系统检查深反射,2.肱三头肌反射(triceps reflex) （C67，桡神经） 患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直

25、接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展,反射系统检查深反射,3.桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) （C56，桡神经） 患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作,反射系统检查深反射,4.膝反射(knee reflex)（L2 4) 坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展,反射系统检查深反射,5.踝反射(ankle reflex) （S1 2） 又称跟腱反射。患者仰卧，屈膝约90

26、，检查者左手将其足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足跖屈；或俯卧位，屈膝90，检查者用左手按足跖，再扣击跟腱；或患者跪于床边，足悬于床外，扣击跟腱,反射系统检查深反射视频,6.阵挛：是腱反射高度亢进的表现。 髌阵挛（knee clonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇示两指捏住髌骨上缘，突然和持续向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动。 踝阵挛（ankle clonus)：检查者用左手托患者腘窝，右手握足前部突然推向背屈，并持续施压，跟腱发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作,反射系统检查病理反射,锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射,反射系统检查病理反射,1.Babinski巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。