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文档简介

1、医疗器械广告审查表医疗器械产品名称： 医疗器械商品名称： 广告类别：视 声 文 . 申 请 人 （盖章）代 办 人 （盖章）审查机关 填 表 说 明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份，存档一份。申 请 人法 定代表人地 址邮政编码电 话E - mail传 真代 办 人法 定代表人地 址邮政编码电 话E mail传 真具体经办人经 办 人联系电话医疗器械产品名称医疗器械商品名称注册证号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声）秒序号证明文件目录（证明文件附后）1. 国产医疗

2、器械生产企业许可证2. 国产医疗器械生产企业营业执照（含副本）3. 医疗器械注册证（含登记表）4. 医疗器械产品使用说明书批件5. 医疗器械产品使用说明书6. 医疗器械经营企业许可证7. 医疗器械经营企业营业执照（含副本）8. 广告代办人营业执照（含副本）9. 医疗器械生产企业委托书（非生产企业提出申请时）10. 医疗器械产品标准11. 商标证明文件12. 专利证明文件13. 法律法规规定的其它能够确认医疗器械广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“”；2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页；3、非生产企业需要提供委托书原件；其它证明文件为加盖证件持有人公章的复印件。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查机关签章：日期： 广告批准文号 医械广审（ ）第 号有效期至 年 月

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