病例分析部分呼吸系统疾病

1、 病例分析部分呼吸系统疾病 呼吸系统疾病 考纲要求 、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、血胸和气胸、肋骨骨折。肺炎 技能不考，但笔试要求的：支气管扩张、肺癌、呼吸衰竭，这些经常考；这些可以写在鉴别诊断中； 1.工每年超纲出现在副诊断当中的有胸腔积液。 2. 具血常规，生化（肝肾功能、血糖、电解质），血沉检查，凝血功能检查、尿便一般常规检试验、结 Ig、过敏原测试（哮喘）PPD肺炎支原体抗体检查（肺炎），免疫学检抗体（结核胸水涂片革兰染色、抗酸染色、胸水培养（胸腔积液查胸 痰涂片革兰染色、抗酸染色、痰培养找结核杆菌、涂片找真菌，痰液 痰液病原学检查 细菌培养药敏试验（肺结核、肺炎咯痰时可查）

2、 血细菌培养药敏试验（38.5可查）血 胸部 X 线片、肺部高分辨率 CT（呼吸系统万金油），超声心动图，支气管造影 影像学检查（确诊支扩用，已被 HRCT 取代，目前主要评估手术指征和切除范围） 通气功能检测、支气管舒张试验、PEF 变异率（哮喘），血气分析（呼吸系统万 呼内专科检查金油） 支气管镜检查（中心型肺癌）内镜 痰液找肿瘤细胞，淋巴结活检，胸膜活检 病理 工具箱应用原则： 一般来说题干里有过的检查通常不写，如果一定要写，务必加上定语“必要时复查”什么检查。 根据题干进行选择，多写，写错不扣分，但漏写将扣分，所以建议考生可以多写。 呼吸系统治疗原则 一般治疗 卧床休息，加强营养，预防

3、感染，吸氧，避免烟雾刺激 解热、止咳、平喘、祛痰、吸氧、胸腔穿刺抽液或闭式引流， 静脉补液、纠正 对症治疗 电解质和酸碱紊乱药物治疗使用广谱抗生素或联合用药（根据药敏调整抗生素） 抗感染治疗 页1 第 具体化（如支原体肺炎需写“首选大环内酯类”） 利早期、联合、适量、规律、全程四联抗结核治疗（异烟肼 、 福平、吡嗪酰胺、链霉素）。隔离：转结核病院治疗 抗结核治疗 ， 执行传染病上报制度 扩容 抗休克 控制咯血垂体后叶素，必要时手术或支气管动脉栓塞（支扩） 抗胆碱药和（或）支气管舒张剂受体激动剂、激素等 2 如出现并发症（如心，肝损害），应给予相应治疗并发症治疗 COPD 健康教育哮喘健康教育；

4、健康教育 手术治疗：肺叶切除、全肺切除 肿瘤（肺癌） 放疗化疗（小细胞肺癌化疗效果较好）免疫治疗中医中药治疗 COPD）慢性阻塞性肺疾病（ 诊断公式 /FVC%）老年人（吸烟史）咳、痰、喘桶状胸肺功能检查（一秒率 FEV慢性阻塞性肺病（COPD1 ）RV/TLC40%70%、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、AP慢性肺心病（肺病心病）慢性肺部疾病病史右室肥大（22 下肢水肿） 注意事项 COPD 具体处于哪个期；COPD 病程分为急性加重期和稳定期，考试时有些试题需要考生写出 1. COPD 常常伴有自发性气胸或肺炎，不要遗漏； 2. 慢性肺心病虽然大纲不要求，但考试中常出现，通常出现在副诊断当中

5、，所谓心肺不分家，所以心 3. 衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。 天 3 年，呼吸困难加重 1 男性，72 岁，间断咳嗽、咳痰 10 年，活动后气短年前开始多于冬春季咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰。有时可出现发热，咳黄浓痰。一般经门诊口 10 患者个1 余。3 年前开始逐渐出现活动后气短。月服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。每年持续 1 6%改善率线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能阻碍，月前胸部 X FEV 1 天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，120ml）”。口服”茶碱缓释片“症状可改善。1 （ 页2 第 日。子女身体/20 支无咳嗽、咳痰

6、、咯血，无发热。既往体健，否认高血压，心脏病病史。吸烟 30 余年， 健康，无遗传病家族史。皮肤未出现出血点和皮疹，浅表淋巴结分，BP 135/85mmHg分，R 23 次/查体：T 36.3，P 100 次/未触及肿大。口唇略发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋次/及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 100 下未触及。双下肢无水肿。99 /L10。N， 0.72，Plt 实验室检查：血常规：Hb 135g/L，WBC 8.510205/L未要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断

7、，应分别列出各自诊断依据， 分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 分）15 分钟。评分标准（总分 22 时间： 以后各题同此题要4一、初步诊21慢性阻塞性肺疾2分2左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸” 1.5二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据， 1分61慢性阻塞性肺疾41）老年男性，长期大量吸烟）慢性咳嗽、咳痰、冬春季明显，活动后气1）肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴1.50.51个月前胸 X线片示双肺下肺纹理增粗紊22左侧自发性气1）突发呼吸困难加重，伴左胸不）口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音1三、鉴别诊41支气管哮112支

8、气管扩 1 分 3.肺栓塞 1 分肺大疱4. 3 分四、进一步检查 线片”得 0.5 分）1 分 X CT 1.胸部高分辨检查（答“胸部 动脉血气分析检查2. 1 分 1 分 3.心电图、超声心动图检查 分5 五、治疗原则 1.5 休息、鼻导管吸氧1. 分 胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流2 分2. 3.1 应用支气管舒张剂分 4.戒烟，健康教育分0.5 男性，68 岁。间断咳嗽、咳痰 20 年，活动后气促 6 年，加重 2 天。 患者 20 年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，量约 2050ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血 页3 第 年前开始出现活动6 3 个月。等，常因受凉后咳嗽、咳痰发

9、作或加重，冬季多见，每年发作时间累计约 2凉天前受年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿，经“抗感染及利尿”治疗，症状可缓解。2 后气促。2 38.5。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。发病以来精神差，食 体温，伴发热，后咳嗽加重，咳黄黏痰 欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟 日。支/50 年，30 。慢性病容，神志清楚，半卧位，浅表淋BP 130/86mmHg/分，/分，R 26 次查体：T 38.2，P 99 次 肋间，巴结未触及。口唇及甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于双肩胛线第 10 分，律齐，各瓣膜区

10、未闻及杂音。/ 99 次双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小，心率，质地中等，脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢凹陷性水肿。腹不软，无压痛反跳痛，肝肋下 3cm X 线片示双肺野透N 0.90，PLT 150x109/L。胸部辅助检查：血常规：Hb 136g/L，WBC 11.5x109/L，波，右亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示肺型 P HCO3 -32mmol/L。PaO2 50mmHg，SaO2 85%，心室肥大。动脉血气分析：pH 7.28，PaCO2 68mmHg， 4 分）一、初步诊断（ 分）；分），急性加重期（0.5

11、 慢性阻塞性肺疾病或答 COPD（1.5 1. 分）；慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期（1.5 2.）。0.5 分型呼吸衰竭（ 3. 二、诊断依据 1.COPD 急性加重期： ）；老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史（0.5 分 1）（ ）；（1 分反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作，加重伴发热 2 天 2）（ ）；肺气肿体征（桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干、湿性啰音（1 分 ）（3 ）；0.5 分血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高（ （4） ）。0.5 分胸部 X 线片示肺气肿表现（ ）（5天。 2 6 年，加重间断咳嗽、咳痰 20 年，活动后气促 慢性肺源性心脏病，心

12、功能失代偿期：2. 分）；COPD、型呼吸衰竭诊断成立（0.5 ）（1 分）；右衰竭（体循环瘀血）表现，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿（0.5 ）（2 分）； P 波，右心室肥大（0.5 心电图：肺型 ）（3 ）。线片：肺动脉段膨隆，心尖略上翘（0.5 分胸部 X ）（4）。分 CO2 潴留（0.5 3.型呼吸衰竭：动脉血气分析示缺氧合并 ）三、鉴别诊断（3 分 ）；1 分支气管扩张症（ 1. ）；1 分支气管哮喘（ 2.）。1 分左心衰竭（ 3. 分）四、进一步检查（4 ）；分痰涂片革兰染色，痰细菌培养药敏（1 1. ）；超声心动图（1 分 2. ）；0.5 分肝肾功能，电解质（ 3.）。1.

13、5 分病情缓解后复查肺功能及血气分析（ 4. ）5 五、治疗原则（分 分1 ）；休息，持续低流量吸氧，营养支持（ 1. ）；静脉点滴广谱抗感染药物（1 分 2. 页4 第 ）；联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素（1 分 3. ）；0.5 分适当利尿，强心治疗（ 4. ）；0.5 分对症治疗：祛痰、止咳（ 5. ）；0.5 分必要时使用无创通气或机械通气（ 6.）。分并发症防治：纠正酸碱失衡，预防消化道出血（0.5 7. 支气管哮喘 公式 支气管哮喘反复发作性、周期性喘息听诊满肺哮鸣音过敏史遗传史支气管扩张剂缓解 分期 急性发作期（满肺哮鸣音）； 非急性发作期。 哮喘急性发作的病情严重度分 危重

14、中度 重度轻度 嗜睡或意识模糊常有焦虑、烦躁 时有焦虑或烦躁精神状态 可有焦虑，尚安静 常无胸腹矛盾运动 辅助呼吸肌活动和三凹征 可有常有 100 慢或不规则 100120 脉率（次/120 分） 奇脉无 常有 可有 无 注意事项 支气管哮喘诊断时注意写清楚具体分期； 1.考试中有的试题要求写清楚严重度分级，提醒考生注意； 2.支气管哮喘常常伴有肺炎，注意审题，不要遗漏副诊断； 3.支气管哮喘治疗中的“哮喘健康教育”考生容易遗忘。 4.女性，23 岁，反复咳嗽 1 年，胸闷、气短 1 天。 患者 1 年前受凉后出现咳嗽，多为干咳，有时夜间咳醒，偶有少量白色泡沫痰，症状持续 1 周后自行缓解。此

15、后咳嗽反复发作，多为干咳，与雾霾天气，接触刺激性气味或“感冒”有关，可自行或经治疗（具 体不详）后缓解，1 天前在田地焚烧秸秆后出现胸闷、气短，活动后加重，因症状持续不缓解入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化，既往体健。否认传染病接触史，无烟酒嗜好，未婚生育，月经正常，母亲有“慢性荨麻疹”病史。 查体：T 37，P 102 次/分，R 24 次/分，BP 120/70mmHg。轻度喘息貌，皮肤湿润，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，可闻及哮鸣音。未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音，心界不大，心室率 102 次/分，律齐，各瓣

16、膜听诊区未闻及杂音。腹平软肝 页5 第 脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。99。动脉血气分析（未/L2451010/L，分类正常，Plt 实验室检查：血常规：Hb 134g/L，WBC 7.5- SaO HCO 22mmol/L，32mmHg，PaCO 92%。 ，吸氧）：pH 7.43，PaO 65mmHg 3 2 2 2 3 分）一、初步诊断（）。支气管哮喘急性发作期（仅答“支气管哮喘”或“哮喘”得 2 分 5 分）二、诊断依据（青年女性，慢性病程。反复发作性咳嗽。有时夜间发作，与雾霾天气、接触刺激性气味或“感冒” 1. ）；有关，症状可自行缓解或经治疗缓解（1 分 ）；1 分胸

17、闷、气短 1 天，症状持续不缓解（ 2. ）；1.5 分轻度喘息貌，呼吸频率增快，呼气相延长，可闻及哮鸣音（ 3. ）；0.5 分过敏性疾病家族史（母亲患“慢性荨麻疹”）（ 4.分）。 降低（1动脉血气分析示低氧血症，SaO 5. 2 分）三、鉴别诊断（3 分）；慢性支气管炎（1 1. 分）；左心衰竭（1 2.）。1 分变态反应性肺浸润（ 3. 分）四、进一步检查（5 ）；线片检查（1 分胸部 X 1. ）；肺功能检查（1 分 2. ）；2 分血清特异性 IgE，皮肤过敏原试验（病情控制后）（ 3.）。分心电图检查、必要时超声心动图检查（1 4. 分6 ）五、治疗原则（ 分）；休息、吸氧、避免

18、接触变应原（1 1. 分）；1.5吸入受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂（ 2. 2 ）；口服或吸入糖皮质激素（1.5 分 3. ）；1 分必要时机械通气治疗（ 4.）。1 分哮喘健康教育与管理（ 5. 肺炎 大叶性肺炎年轻人受凉高热咳铁锈色痰； 支原体肺炎年长儿童刺激性干咳关节痛抗生素无效； 支气管肺炎婴幼儿发热鼻翼扇动三凹征阳性； 金葡菌肺炎儿童高热胸痛脓血痰胸片片状影； 克雷伯杆菌肺炎老年人高热咳砖红色胶冻痰胸片空洞； 页6 第 右上肺炎、左下叶肺炎咳嗽咳痰发热肺部湿啰音根据 X 线判断位置。 注意事项! 肺炎的诊断，注意写清楚病因，是细菌性还是支原体性，如不清楚病原学，需写明肺炎

19、位置 1. 如“左下肺炎”。 肺炎可合并呼吸衰竭、胸腔积液，注意不要遗漏。 2. 3 天。男性：36 岁。发热伴咳嗽、咳痰，无臭味。38.8，伴咳嗽、咳痰，痰为少量黄色黏痰 3 天前劳累后出现发热、寒战，最高体温 患者9，杆，中性分叶核粒细胞 0.85 无咯血、胸痛、呼吸困难。今日门诊血常规示Hb 122g/L，WBC 13.510/L9”发病以来右下肺大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象 32510/L。胸部 X 线片示“ 状核0.08，Plt 食欲正常，大小便如常。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未分，BP 125/85mmHgT 38.4，P 9

20、5 次/分，R 24 次/查体： 率触及肿大，巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。95 次/。PaCO 7.52，32mmHg，PaO58mmHg实验室检查：动脉血气分析 pH 22 一、初步诊断（4 分） 分）；分）（2.5 右下肺肺炎（仅答“肺炎”得 2 1.）。分型呼吸衰竭（1.5 2. 5 二、诊断依据（分） 右下肺肺炎 1. 1 分）；（1）青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄色黏痰（ 分）；）T 38.4，右下肺变实体征（病变部位叩诊浊音，闻及支气管呼吸音

21、）（21 分）；（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移（1 （4）X 片示大片致密影（1 分）。分）。1 降低（型呼吸衰竭：动脉血气分析示 PaO60mmHg。PaC0 2. 22 分三、鉴别诊断（4 ） ）；2 肺脓肿（分 1. 分肺结核（2 ）。 2. 页7 第 四、进一步检查（5 分） 痰培养药敏实验，血培养药敏试验（2 分）。 1. 痰涂片抗酸染色、PPD 分）。试验（1 2. ）。1 血电解质，血糖，肝、肾功能检查（分 3.）。检查（ CT 1 分必要时胸部 4. 4 分）五、治疗原则（ 1 分）；1.休息、退热、止咳（ 分）；1 2.吸氧（ ）；广谱抗生素抗感染治疗（1 分

22、 3.）。必要时机械通气（1 分 4. 肺结核 血沉加快（细胞免+肺结核青年午后低热夜间盗汗咯血抗生素治疗无效淋巴细胞比例增高+ 疫疾病） 结核性胸膜炎结核胸腔积液征（胸痛语颤消失叩诊实音呼吸音消失） 原发型肺结核儿童轻微症状胸片哑铃形阴影（原发综合征） 附：其他结核病诊断公式肠 结核性心包炎结核心包积液体征（心前区痛呼吸困难上腹部闷胀下肢浮肿） 结核结核腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）肾 结核性腹膜炎结核腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） 结核结核膀胱刺激征肾实质变薄并有破坏 注意：乏力、低热、盗汗等结核毒性症状结核病通用，是解题的线索。 Ewart 心包积液征（征）：背部左肩胛角下可闻

23、及浊音、语颤增强和支气管呼吸音 页8 第 注意事项请原发性/继发性肺结核，同时根据胸片上病灶的具体位置，结核病灶的具体位置 肺结核的诊断需要写明 结核性胸膜炎的更多。写清，从历年考试情况上来看，考浸润性肺结核及 天 20 天，痰中带血 3 女性，39 岁。咳嗽、咳痰伴发热多37.8， 患者 20 天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温 37.6-口服“头孢菌素”及“止咳袪痰药”午后出现，次日早晨可自行恢复正常。无畏寒、寒战、头痛、盗汗。于日不等。无胸痛、呼吸困难， 1-5ml/。效果欠佳3 天前出现痰中带血，为鲜红色血丝和暗红色血块，咯血量年前在外院确诊1 无鼻衄。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。 为系统性红斑狼疮，一直口服泼尼松治疗，未定期到医院随诊。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T 37.1，P 80 次。神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无黄染，分，BP 128/76mmHg分，R 18 次/ 口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻