儿童1型糖尿病及胰岛素泵的应用ppt课件

1、儿童1型糖尿病及胰岛素泵的应用,首都医科大附属北京儿童医院 倪桂臣,全球糖尿病现状及流行趋势,WHO DiaMond 项 目 在1990-1994年对全球15岁以下1型糖尿病发病率进行调查。 高发病区：芬兰 36.5/10万 撒丁岛 36.8/10万 低发病区: 泰国 0.19/10万 中国 0.59/10万 日本 2.1/10万,我国儿童糖尿病的发病率,中国发病率: 武汉 4.6/10万 四川 2.3/10万 香港 1.3/10万 北京 0.94/10万（1996） 1.04/10万(2000) 遵义 0.1/10万,全球高发病区与低发病区之比相差40倍 发病率显示不断增高的趋势 发病率随年

2、龄增长而增加 1岁以下极少见 4-6岁之间小高峰 10-14岁有大高峰,1型 糖尿病的病因,遗传因素:家族集聚性,多基因疾病.在6号染色体上(6p21)的HLA2类分子编码基因. 易感性基因: HLA-DR *0301; HLA-DQA1:HLA-DQB1 保护性基因: HLA-DQA1*0102; HLA-DQB1*0602,有1型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的相对危险性： 父亲为1型糖尿病，子女患病危险率7% 母亲为1型糖尿病，子女患病危险率2% 同卵双胎先后发病的一致性约为46.5% 同胞之一患1型糖尿病，其它患病危险率为3-6,2. 环境因素: 较为复杂. 病毒感染,如:克萨奇病毒,

3、巨细胞病毒, 脑心肌病毒等 年龄 出生体重 不同地区发病率相差很大,3. 免疫因素: 体液免疫:自身抗体的出现,如谷氨酸脱羧酶(GAD),胰岛细胞抗体(ICA),SOX13等,可能导致免疫细胞间的复杂过成,产生一些有攻击胰岛细胞作用的细胞因子,如IL-1;TNF-v;NO导致胰岛B细胞的死亡,儿童糖尿病诊断,临床表现： 1.发病较急，大约20-30%以酮症酸中毒为首发症状. 2.三多一少症状不明显, 遗尿多见. 3.常有病因,如:感染,饮食不当或情绪因素 等,糖尿病的诊断标准,血糖浓度 mmol/L (mg/dl) 空腹 服糖后2h 正常 6.1 7.8 糖尿病 7.0( 126) 11.1(

4、 200) IGT 7.0(126) 7.8-11.1( 140-200) IFG 6.1- 7.0(110-126) 7.8(140,化验检查: 1. 血糖. 2. 电解质:钾,钠,氯,二氧化碳结合率. 3. 血液气体分析. 4. 尿糖,尿酮体. 5. 血胰岛素和C肽. 6. 葡萄糖耐量实验. 7. 糖化血 红蛋白.正常6% 8.胰岛素自身免疫抗体(ICA;GAD,治 疗,1. 饮食治疗: 每日总热卡=1000+(年龄x70100) 热量来源: 醣类:5565% 蛋白质:1520% 脂肪:20-30% 热量分配: 三餐三点心,2.胰岛素治疗: 剂量:新病人首次为0.250.5u/kg/d.

5、青春期 1.01.5u/kg/d. 种类,3. 运动治疗：每日适当运动可降低血糖 ， 减少胰岛素的用量。 4. 心理治疗:包括家长和病人. 5. 糖尿病人的教育. 形式:定期讲课 联宜活动 家访 夏令营,儿童糖尿病临床自然病程,1.急性代谢紊乱期:自症状开始至治疗后病情稳定,其中大约2030%病儿以 酮症酸中毒为首发症状. 2.缓解期:急性期经治疗后病情稳定,胰岛素用量明显减少,每日不超过10u. 3.糖尿病强化期;胰岛素用量又增加,病情恶化. 4.永久糖尿病期:经强化治疗,胰岛素用量固定,病情稳定,CS的原理,内部固化的芯片计算机程序可准确控制胰岛素输入的剂量 速度 时间 使其按照预先设计好

6、的方案工作，经皮下脂肪迅速发挥作用，达到调整糖，脂肪，蛋白质三大代谢紊乱的目的,CS适应症的选择,一.糖尿病酮症及糖尿病酮症酸中毒 20%-40%以糖尿病酮症酸中毒急症为首发症状，必须住院抢救。 结果： 1.血B-羟丁酸恢复正常明显短于常规方法 2.尿酮体消失持续时间明显短于常规方法,二.糖尿病代谢紊乱期 从症状出现到病情控制满意,胰岛素用量逐渐减少的时期。三多一少症状不明显，少数有遗尿，小婴儿更不典型。必须住院治疗。 结果： 明显缩短病情控制满意所需的时间,三.自然病程为真正糖尿病期 经过代谢紊乱期,缓解期,糖尿病强化期后进入真正糖尿病期,胰岛素用量相对稳定。 使用CS作为DCCT治疗措施之

7、一，取得成功经验。 结果： 血糖控制满意，HbA1c在7%左右,四.脆性糖尿病 胰岛B细胞损坏到相当严重程度，全日血糖波动范围大，很难控制 。最适用CS治疗。 结果： 血糖和HbA1c较满意,应用CS必备的条件,1.自我监控的微量血糖仪. 2.患儿和家长要有一定的学习与理解能力 3.充分的经济实力 4.有一支专业队伍,糖尿病中心,可提供24小时服务,随时解决应用中存在的问题,CS的方法,剂量:0.5-1.0 Iu/kg.d 剂型:常规胰岛素,即短效胰岛素(RI) 基础量:餐前追加量=1:1 日间基础量(7:00-21:00):夜间基础量(21:00-次日7:00)=2:1 餐前追加量于每次正餐

8、前输入,每次餐前量按3餐平均分配,范例,体重:24kg 全日胰岛素用量:0.5 lu24=12 lu 基础量=122=6 lu 日间基础量=6lu2/3=4 lu 每小时剂量=4 lu14h=0.28-0.29 lu/h 夜间基础量=2 lu 每小时剂量= 2 lu 10h =0.2 lu/ h,一般原则,1.当血糖控制良好可根据以前胰岛素总量的75%计算. 2.一般以空腹血糖调整基础量. 3.餐前追加量可按每日3餐平均分配. 4.若3餐摄入碳水化合物量相差较悬殊,应根据餐前血糖值对餐前追加量重新调整. 5.一般2-3天调整一次剂量,每次1-2lu,CS在抢救DKA的应用,1.必须住院 2.纠

9、正脱水酸中毒 3.用CS输注小剂量胰岛素 4.开始剂量:0.05-0.1lu/kg.h 5.当尿酮体转阴时,胰岛素剂量改为0.5-1.0 lu继续治疗 6.整个过程,每小时检测血糖,尿糖和尿酮体,CS在儿童糖尿病应用存在的问题,1.低血糖或酮症酸中毒的发生 2.胰岛素泵易损坏 3.发生故障报警时,不能及时调整 4.局部感染 5.不敢运动,体重增加 6.由于不方便,终止使用,治疗目的及要求,1.消除临床症状. 2.防止酮症酸中毒的发生. 3.避免低血 糖的发生. 4.正常的生长发育和性发育. 5.防止肥胖. 6.防止慢性并发症的出现,谢谢,强化治疗方案,目的:使血糖 控制能达到或接近正常水平.

10、方案: 早 中 晚 睡前 N/R N/R N/R R N N/R R N/R N/R R R N R R R N,病人血糖控制标准,时间 血 糖 (mmol/L) (mg/dl) 空腹 3.97.2 70130 餐后1h 5.610.0 100180 餐后2h 4.68.3 80150 夜间 3.96.7 70120,根据血糖调整胰岛素,血糖 (mg/dl) 胰岛素调节 250 RI增加4u,糖尿病并发症治疗,一.酮症酸中毒: 1.正脱水酸中度:订脱水程度和性质. 按5%10%的体液丢失,以 80120ml/kg/24h, 前8h给半量,第1步,等张盐水. 第2步,半张盐水 . 先快后慢,见尿

11、补钾. 氯化钾按36mEq/L补,硷性液的应用: 血 PH7.20或碳酸氢根15mEq/L时补 充 1.4%的碳酸氢钠. 公式:NaHCO3 =0.6Kg (15-所测 HCO3mEq/L). 开始用半量,以后根据病情应用. 2.控制糖代谢紊乱: 小剂量胰岛素滴注法,剂量 :0.1u/kg/h.加0.9%N.S240ml,按 1ml/min的速度.血糖300mg/dl时加含糖液.在停用小剂量前,皮下注射RI24u. 二.低血 糖 : 症状轻重不一. 轻型,饥饿感,出冷汗,手脚发凉或发麻等. 治疗:口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖 12茶匙溶于510ml水中.或吃饼干,重型:不同意识障碍,昏迷. 治疗

12、:5%10%葡萄糖水100ml. 胰高糖素:3岁1.0mg. 三.感染:病灶部位, 细菌培养, 选用强有力的抗生素. 四.糖尿病视网膜病变:1015年病程发 病率为3740%,我院3年以上病程 27.1,胰岛素制剂的进展,一.人体胰岛素(基因重组DNA):由DNA遗传 重组技术制造的,和人体胰岛素结构完全相同. 1.对胰岛素过敏者. 2.脂肪萎缩. 3.耐药. 4.脆性糖尿病,2.栓剂:可解除每日三餐前注射胰岛素 的痛苦. 3.鼻喷剂:易造成鼻粘膜萎缩. 4.胰岛素贴片:正在研究中. 5.口服胰岛素:正在研究中. 基因治疗问题. 胰岛移植问题,WHO流行病学的研究,1. 患病率:用较小样本中糖

13、尿病患病情况反应目一时刻目一地 区全国糖尿病的患病率. 2. 发病率:通过糖尿病人登记,了解糖尿病发病情况的变化及其规律. 3. 糖尿病患者筛查:在目一单位或局部地 区的全体成员中查出糖尿病或OGTT实验低减者,特发性1型糖尿病,凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖尿病都可以考虑是特发性1型糖尿病。 1985年 美国报告特点： 1.男性病人较多. 2.起病急,为完全的胰岛B细胞功能衰竭,许多表现为DKA.必须立刻应用胰岛素. 3.抗体检测阴性. 4.血糖控制和病情稳定后,很容易向口服降糖药过度,以后过程完全向2型糖尿病,MODY,幼年起病的成年型 糖尿病,为一种2型 糖尿病. 特点: 1. 发病年龄

14、小于25岁. 2. 三代以上家族遗传史. 3. 符合常染色体显性遗传规律,MODY病因的研究,突变基因的定位: 1.MODY1: 定位于染色体20q,是肝细胞核 因子4a突变所致. 2.MODY2: 染色体7p,是葡萄糖激酶(GCK)基因突变所致.基因突变:葡萄糖激酶的基因突变.突变率高达56%. 目前突变种类24种,19种发生在4-8号外显子上.研究证明:由GCK基因的突变GCK活性下降糖尿病的发生,3.MODY3: 染色体12q,是肝细胞核因子1a突变. 4.MODY4: 13号染色体上的胰岛素启动因 子-1突变. 5.MODY5: 染色体17cen-q,肝细胞核因子1B突变所致. 6MO

15、DY6： 神经原性分化因子/B细胞E-盒转录激活酶2,儿童时期糖尿病,首都医科大学附属北京儿童医院 倪 桂 臣,前言,糖尿病是一组由于胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的以血糖增高为特征的代谢病。 长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼，心，血管，肾，神经损害，功能不全或衰竭，导致残废或者早亡,我国糖尿病现状及流行趋势,我国糖尿病流行病学调查结果 时间 糖尿病(% ) 糖耐量受损(%) 1980 1.00 - 1989 2.02 2.95 1994 2.51 3.20 3.21 4.81 按WHO1985诊断标准,我国糖尿病并发疾病(患病率,类型 高血压 脑血管 心血管 1 型 9.

16、1 1.8 4.0 2型 34.2 12.6 17.1 总计 31.9 12.2 15.9 类型 DM足 眼病 肾病 神经病变 1 型 2.6 20.5 22.5 44.9 2型 5.2 35.7 34.7 61.8 总计 5.0 34.3 33.6 60.3,目前单基因突变糖尿病至少有11种,可表 现为MODY,线粒体基因突变糖尿病,血色 病,受体,脂肪萎缩或轻度糖尿病等. 与糖尿病 相关的单基因突变至少有20种,2.胰岛素抵抗： 日本报导124例2型糖尿病,肥胖占 93.5%. 肥胖存在明显高胰岛素血症使胰岛素 与受体的亲和力胰岛素的作用受阻 胰岛素抵抗需要B细胞分泌和释放更 多的胰岛素高胰岛素血症 糖代谢紊 乱和B细胞功能不足的恶性循环B细胞 功能严重缺陷2型糖尿病,胰岛素调节： 每34天调节一次，每次24u。 联合应用胰岛素： 1.RI+NPH 1:2 1:3 2.RI+PZI 2:1 3:1 3.RI/NPH 30%RI:70%NPH,世界各国2型糖尿病流行趋势,急剧增加 80年代以来WHO报告的结果，有以下特点 1994年 1.20亿 1997年 1.35亿 2000年 1.75亿 2010年 2.39亿 2025年 将突破3.00亿,发病年龄年轻化 不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50%-80%,儿童2型糖尿病的问题已引起人们的极大关注 北京儿童医院近年已确