血液系统疾病完整版本ppt课件

1、血液系统疾病,总论,主要介绍血液学基本概念、归纳复习相关基础知识。 血浆（液体成份） 血液 血液系统 血细胞（有形成份）：RBC.WBC. PLT 造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴结 （出生以后,造血系统:血液、骨髓、淋巴结、脾及分布全身的淋巴、单核巨噬系统共同组成 造血系统疾病:原发于造血系统或主要累及造血系统的疾病称,一、血细胞的生成,造血干细胞（HSC) :起源于卵黄囊中胚层干细胞，胚胎形成后HSC主要在胎肝，出生后4周，骨髓成为主要的造血器官，外周血含少量 HSC，脐带血含量较多. HSC：是各种血细胞与免疫细胞的起源 细胞,HSC的主要特点,自我复制：维持恒定的干细胞量； 多方向分化、

2、成熟：维持血 中各类细胞的数量； 基本免疫标志：CD34,造血微环境: 由基质细胞,细胞因子,细胞外基质组成,骨髓是出生后的主要造血器官,HSC主要存在于造血微环境中. HSC受细胞因子的调控,保持自我更新及多向分化增殖能力,二、血液病的诊断,问诊：个人史、服药史、毒物史及月经、 生育史、家族史。 体查：出血点的形态及分布，肝、脾、淋巴结、 胸骨压 痛 实验室检查：血常规 骨髓检查：骨髓穿刺及骨髓活检 淋巴结穿刺或活检 其他：凝血因子、红细胞酶、血清 铁蛋白等,三、血液病的分类,一、红细胞性疾病：各种贫血、红细胞增多。 二、粒细胞疾病：粒细胞缺乏症、类白血病反应 三、 单核细胞和巨噬细胞疾病：

3、反应性组织细胞增 生症、恶组。 四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、淋巴细胞白 血病、多发性骨髓瘤。 五、造血干细胞疾病：再障、PNH、MDS、急性非 淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病。 六、脾功能亢进 七、出血性及血栓性疾病：ITP、DIC、血栓性疾病,贫血慨述,一、贫血的定义： 人体外周血红细胞容量减少, 低于正常范围下限的一种常见的临床症状.是血液病中最常见的症候群，绝不是 一个独立的疾病,通常以Hb量来判定贫血： ：Hb 120 g/L : Hb 110g/L 孕妇 : Hb 100g/L,注意：影响贫血的因素,1、贫血的有无、轻重须注意与一些疾病或生理因素的 影响： Hb 如妊娠、心衰、

4、低蛋白血症血浆容量 血液稀释 Hb 如烧伤、脱水、血浆容量 血液浓缩 2、生理因素： 儿童Hb低于成人 高原居民Hb高于平原居民,二、贫血的分类,一）按细胞形态学特点分类,二)根据贫血的病因和发病机制分类,红细胞生成减少性贫血 造血干祖细胞异常： 1.再障 2. 纯红再障 3.先天性红细胞生成异常性贫血 4. 造血系统恶性克隆性疾病: MDS , 白血病 , 骨髓瘤 . 造血调节异常: 1.骨髓基质细胞受损: 骨髓坏死, 骨髓纤维化, 骨髓硬化症 , 转移癌. 2.淋巴细胞功能亢进 3.造血调节因子水平异常:甲 减 , 肾性贫血 , 肝病 , 慢性病性贫血 4.造血细胞凋亡亢进: PNH ,

5、AA,二)根据贫血的病因和发病机制分类,造血原料不足或利用障碍: 1.叶酸或VitB12缺乏或利用障碍: 巨幼细胞性贫血 2.缺铁或铁利用障碍性贫血: 缺铁性贫血 , 铁粒幼细胞贫血,二) 根据贫血的病因和发病机制分类,红细胞破坏过多 溶血性贫血 红细胞内在缺陷 遗传性球形红细胞增多症等。 红细胞外因素 免疫、机械、物理、生物、化学等 因素 失血 急性、慢性失血性贫血,贫血的分度,90正常值低限 轻度 Hb 6090 g/L 中度 3060 g/L 重度 30 g/L 极重度,三、贫血的临床表现,贫血临床表现的轻重取决于： 贫血的程度 贫血的速度 身体对缺氧的代偿能力和适应能力 患者的体力活动

6、程度及年龄、脑心肺功能 急性失血： 症状重 慢性贫血：症状轻,贫血的临床表现,1、最常见和最早出现的症状：疲乏、软弱无力 最常见的体征：皮肤、粘膜苍白（睑结膜、口唇、甲床） 2、各系统表现：主要有： 心血管系统：心悸气 短，P，脉压差，STT 改变，心肌肥厚，心脏扩大，收缩期杂音， 心绞痛，贫血性 心 脏病等 中枢神经系统：头晕，胀痛，记忆力，注意力不集中，头剧痛，意识障碍，晕厥等 消化系统：食欲，饱胀，便秘、舌乳头萎缩等。 其它：性功能，轻度蛋白尿，低热、月经失调 ,毛发枯 干等。 3、原发病的表现：依病因不同而异,四、诊断,一）确定贫血的有无、轻重 （二）确定贫血的病因：这是最重要的，每个

7、病 人要明确此点。 （三）贫血病人诊断的要点,病史：全面掌握病史，有针对性的详细了解饮食史， 药物、毒物接触史，月经、生育史、家族史、 其他系统疾病。 体检：全面体检的基础上，特别要准确检查皮肤、巩 膜，肝、脾、淋巴结，骨压痛、指甲、舌乳头 化验：A：血Rt细胞形态观察：初步确定贫血的细 胞类型 B：网织红细胞（RC）测定: 溶血？ (0.51.5% 2484109/L)，了解骨髓造血 活跃概况，45提示溶血或急性失血。 骨髓检查：确诊或提供重要诊断依据 生化检查：SF，Hb电泳，溶血相关检查,五、治疗,一）原则： 1、治疗原发病 2、祛除病因； 3、纠正贫血； 在未明确病因之前 ，不可盲目用

8、特异药物治疗（如铁剂、VitB12、叶酸等,治疗,二）贫血的主要治疗 药物治疗： 铁剂缺铁贫血（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、 富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁） VitB12、叶酸巨幼细胞性贫血 VitB6（吡哆辛）铁粒幼细胞贫血 糖皮质激素自免溶贫、PNH 雄激素再障 , 促红细胞生成素（EPO）肾性贫血,治疗,输血：但适应症必须明确，通常用于急性失 血、慢性贫血缺氧严重者（Hb 60g/L) 手术治疗 脾切除：脾亢、球形红细胞增多症疗效明确；药物疗效差的免疫溶血、地中海贫血手术治疗有部分有效。 胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。 骨髓移植：急、重型再障、重型地中海贫血,缺铁性贫血,缺铁性贫血（Iron def

9、icient anemia，IDA） 缺铁 储存铁耗尽(ID) 红细胞内铁缺乏(IDE) 缺铁性贫血(IDA) IDA是铁缺乏症(包括ID, IDE和IDA)的最终阶段, 表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常,流行病学,发展中国家, 经济不发达地区, 婴幼儿, 育龄妇女发病率 此为一全球性多发病，是最常见的贫血 上海地区人群调查发病率 婴幼儿 妊娠妇女 育龄妇女 青少年 铁缺乏症 75.082.5% 66.7% 43.3% 13.2% IDA 33.845.7% 19.3% 11.4% 9.8,一、铁的代谢,血红蛋白的合成 铁 生化反应 多种酶的组成 铁缺乏 影响细胞及组织的氧化还原功

10、能，造成多方面的功能紊乱,一）铁的分布,功能状态铁,储存铁: 铁蛋白, 含铁血黄素,血红蛋白铁(占体内铁67%) 肌红蛋白铁(占体内铁15%) 转铁蛋白铁(34mg) 乳铁蛋白 , 酶和辅因子结合的铁,二）铁的来源及吸收,内源性铁：衰老RBC破坏释放的铁（封闭循环） 外源性铁：含铁丰富的食物（海带，紫菜，木 耳，香菇，动物的肝、肉、血），水果、奶类、谷物含量低。 吸收部位：十二指肠及空肠上段粘膜,吸收方式： A: 肉类食品的铁（肌红蛋白）吸收率为20%， 以血红素方式直接完整地被吸收。 B: 胃酸 植物铁（Fe 三价） Fe 二价 吸收 （吸收率17 % ） Vitc,三） 铁的运输,入血浆

11、Fe 2（二价） Fe 3（三价） 铜蓝蛋白氧化 1分子转铁蛋白 + 2分子 Fe（三价） 转铁蛋白 （胞饮） 幼红细胞 HB,原卟啉 Fe 2 珠蛋白,五）铁的贮存,储存形式：铁蛋白和含铁血黄 素（单核巨噬细胞系统,六）铁的排泄,排泄途径： 1、肠道粘膜脱落细胞 2、泌尿道上皮细胞 3、皮肤细胞或出汗 4、乳汁,七） 铁的需要量,成年男性及绝经期女性： 1mg /d （补充生理丢失量） 儿童、青少年、育龄期女性： 2mg /d 孕妇、哺乳期： 24mg/d,二、缺铁的原因,1、需要量增加而摄入不足（儿童、青少 年、妊娠妇女及婴儿） 2、丢失过多：特别注意慢性消化道隐性 失 血（痔 疮，溃疡，

12、肿瘤，钩虫）， 月经过多（子宫肌瘤，宫血）,PNH 3、吸收障碍：胃酸缺乏，胃大部切除， 腹泻，慢性肠炎, Crohn病,三 . 发病机制,1. 缺铁对铁代谢的影响 缺铁 贮存铁(铁蛋白,含铁血黄素) , 血清铁和转铁蛋白饱和度, 总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白 组织缺铁 红细胞内缺铁 代谢异常(NS,2. 缺铁对造血系统的影响 红细胞内缺铁 血红素 红细胞内游离原卟啉(FEP), 锌原卟啉(ZPP) 小细胞低色素性贫血,3. 缺铁对组织细胞代谢的影响 缺铁 细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性 精神 行为 体力 免疫功能及患儿的生长发育和智力受影响,四、临床表现,一) 缺铁的原发病表现:如消化性溃疡

13、, 肿瘤, 痔疮引起 的腹痛, 黑便, 血便 （二)贫血表现（共有） （三)组织缺铁表现: 注意力不集中 体力耐力下降 易感染 口角炎、舌炎、舌乳头萎缩 吞咽异常 皮肤干燥、毛发无光泽、干燥易脱、指甲扁平、失光泽、易碎裂重者指(趾)甲变平, 甚至凹下呈勺状(匙状甲) 儿童可出现神经精神症状：异食癖、智商低、易怒、烦躁、神经炎,五、实验室检查,1. 血常规：Hb，小细胞低色素性贫血(RBC Hb ) （MCV80fl、MCHC32%)，形态改变 2. 骨髓：增生活跃，以晚幼红细胞为主，幼红细胞 偏小、胞浆量少。 亚铁氰化钾(普鲁士蓝反应)染色： 外铁（） 内铁 0 铁粒幼细胞15,实验室检查,3

14、. 血生化、放免检查： 血清铁蛋白（SF），12ug/L，反映体内存储铁的情况，是诊断缺铁性贫血最敏感可靠的指标，诊断符合率95.5% 血清铁，转铁蛋白饱和度，总铁结合力 红细胞内卟啉代谢 FEP0.9umol/L(全血), ZPP0.96umol/L(全血) FEP/Hb4.5ug/gHb，表示血红素的合成有障碍，有早期诊断价值，见于缺铁及铁粒幼细胞性贫血,六、诊断,第一步：明确有无缺铁性贫血 第二步：明确缺铁的病因,储存铁耗尽(ID) 血清铁蛋白12ug/L 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞15% Hb及血清铁等指标尚正常,诊断标准,红细胞内铁缺乏(IDE) 1、血清铁蛋白12

15、ug/L 2、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞15% 3、转铁蛋白饱和度15%; 4、FEP/Hb4.5ug/gHb; 5、血红蛋白尚正常,缺铁性贫血(IDA) 1、血清铁蛋白12ug/L 2、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞15% 3、转铁蛋白饱和度15%; 4、FEP/Hb4.5ug/gHb; 5、小细胞低色素性贫血 男性Hb120g/L, 女性Hb110g/L, 孕妇Hb100g/L; MCV80fl, MCH27pg, MCHC32,IDA的诊断中强调： 1、明确缺铁的原因，尤其是消化道隐性失血：肿瘤、钩虫、溃疡！ 2、在无条件做多样检查时，补铁治疗有效，可临床

16、诊断,七、鉴别诊断,1. 铁粒幼细胞性贫血: 好发于老年人，临床不多见，细胞外铁 （+），环形铁粒幼细胞15%，SF 2. 地中海贫血: 家族史，靶形红细胞，脾大，无缺铁的化验指标，Hb电泳发现HbA2及 HbF 3.慢性炎症性贫血（感染性贫血） 有慢性炎症，细胞外铁（+），细胞 内铁阴性，SF,八、治疗,一）病因治疗：彻底治疗。 （二）铁剂：补充铁剂 1：首选口服，餐后忌茶（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、 富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁） 治疗反应： RC，510天左右达高峰 2 周后Hb，2月左右恢复正常，继续补充铁剂 46个月（存储），待铁蛋白正常后停药,2：注射铁（右旋糖酐铁最常用） 用于口服有胃肠

17、道反应，胃肠道吸收障碍或病情重，妊娠期需快速升Hb，或观察疗效者。应深部肌肉注射，注意局部反应,过敏体克等。 首次给药用0.5ml作试验剂量,(观察1h) 补铁量（mg）=150 患者Hb（g/L） 体重（kg）0.33,治疗,三）预防,1、均衡营养 2、加强妇幼保健工作,再生障碍性贫血,再障(aplastic anemia, AA） 是 一 种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下, 外周全血细胞减少为特征，临床表现为贫血、出血及感染。 分型:急性型(AAA) 慢性型(CAA) 重型再障-I型( SAA-I ) 重型再障-型(SAA,流行病学,AA的发病率 欧美 4.713.7

18、/10万 日本 14.724/10万 我国 7.4/10万 男女发病率无明显差异,一、病因,AA查明原因及未查明原因者各12 原发性：半数以上 继发性：已查明原因 化学因素： 苯及其衍生物， 药物（氯霉素、抗肿瘤药、磺胺类、解热镇痛剂、抗结核、抗癫痫、抗甲亢药、甲氰咪胍、卡托普利） 物理因素：X线、放射性核素 生物因素；病毒性肝炎、严重感染、病毒，抑制造血细胞的增殖与分化,二、发病机制,1. 种子学说（造血干、祖细胞缺陷） CD34+ 细胞质、量改变 2. 土壤学说（造血微环境异常） 骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质 和释放造 血因子支持和调节造血细胞 的生长和发育 3. 虫子学说（免疫异

19、常） T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子有关 近年来, 多数学者认为AA的主要发病机制是免疫异常,造 血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致,三、临 床 表 现,围饶血细胞生成减少而引发相应症状： Rbc 贫血 Wbc易引起感染,发热 PLT 出血,其程度依造血受损程度和发生快慢而定。 慢性再障：发生缓慢,在以上三组症状中以贫血突出。感染一般不太重，出血较轻，主要表现在皮肤、粘膜。 急性再障：以感染和出血为重，常会出现败血症和内脏出血,四、实验室检查,1. 血： 全血细胞减少，Rc绝对值减少。 NAP： 中性粒细胞碱性磷酸酶升高。 2. 骨髓穿刺涂片检查： 增生减低，有核细胞减少

20、明显， 巨核细胞减少，7个/涂片。在慢性 病例中，涂片油滴明显增多,四、实验室检查,3.发病机制检查: CD4+细胞:CD8+细胞比值 Th1:Th2型细胞比值 血清IL2、IFN 、TNF水平 骨髓细胞染色体核型正常,五、诊断及鉴别,再障的诊断标准 1. 全血细胞减少，Rc绝对值减少； 2. 一般无肝、脾大； 3. 骨髓增生减低或重度减低，造血细胞减 少, 非造血细胞比例增高, 骨髓小粒空虚. 4. 除外其他可引起全血细胞减少的疾病 (如PNH、MDS、急白、恶组,鉴 别 诊 断,1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 通常伴脾大，糖水、酸溶血试验（阳性） 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）正常

21、或降低。 2. 骨髓增生异常综合症（MDS）中的难治性贫 血（RA） 骨髓增生明显活跃，至少有一系以上的病 态造血，骨髓中造血前体细胞异常分布， 染色体异常（20%60,鉴 别 诊 断,3. 低增生性白血病 骨髓穿刺涂片检查见大量白血病细胞。 4. 恶性组织细胞病 脾大 骨髓检查确定（发现恶性组织细胞）。 5. 溶血危象 原发病（溶血）表现，脾大，812w 恢复正常造血（病程自限性,六、治 疗,支持治疗 避免对造血有损害的药物或因素 防止感染 出血的治疗 贫血的治疗 严重者输入红细胞,刺激骨髓造血活动的药物 1. 雄激素：使促红细胞生成素增加；直接作用于骨髓，促进幼红细胞DNA及蛋白的合成。

22、康力龙 2 Tid 十一酸睾酮(安雄) 4080mg tid 达那唑 100 Tid 丙酸睾丸酮 50100/d 肌注,治 疗,见效3 6个月，治疗6个月以上无效，方认为此法无效，故需足够的疗程。 副作用：女性男性化，肝功能损害，局部硬结、感染。 2. 碳酸锂：0.25 Tid 刺激粒细胞增生分化,治疗,改善造血微环境 一叶秋碱，654-2，注意可引发出血。 脾切除：用于药物治疗效果不好。 造血细胞因子：用于免疫抑制剂同时或以后，促进血象恢复包括G-CSF，GM-CSF，EPO 等,治 疗,其它治疗 抗人淋巴细胞球蛋白（ALG） 抗人胸腺细胞球蛋白（ATG 环孢菌素A（COA） 4. BMT，

23、年轻，40岁， 未输过血者成功率高,白 血 病,定义： 为一起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病。由于干细胞病变，白血病克隆株失去分化、成熟能力，或增殖、分化失去平衡，导致大量不成熟、异常的细胞增生积聚，浸润全身组织器官并抑制正常造血,一、发 病,为常见肿瘤，占癌症总发生率的5%。 发病率2.76/10万人口，占恶性肿瘤死亡 的第六位（男性），第八位（女性）。 在儿童及35岁以下成人中占第一位。在 我国，急性白血病比慢性白血病多见 （约5.5:1,二、病因及发病机制,病毒感染 人 类T淋巴细胞病毒（HTLV） 放射线： 放射核素肯定可引起白血病。其导致免疫缺陷，染色体畸变、断裂，发生恶变，但这不能

24、解释白血病的全部,病因及发病机制,化学因素：苯致白血病作用已肯定。近来证实，乙双吗啉胍、氯霉素、保泰松可致白血病。 遗传因素：家族性白血病约占白血病总数的7%，单卵双生发病比例1/5，比双卵双生高12倍。 其他血液病；MDS、PNH，有可能最终发生白血病,三、分 类,按自然病程分：分急性、慢性型。 急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段（原始、早幼细胞），自然病程仅数个月。 慢性白血病的分化停滞在较晚阶段（晚幼或成熟细胞），自然病程为数年,分 类,按细胞类型分：淋巴细胞及非淋巴细胞性。 两者结合划分为： 急性：急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 慢性: 慢性淋巴细胞白血

25、病（CLL） 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性粒-单核细胞白血病（CMML,急性白血病,一、分型：按FAB分型，ANLL分8型 M0（急性髓细胞白血病微分化型） M1（急性粒细胞白血病未分化型） 原粒细胞占骨髓非幼红细胞90%（极易 感染,分型,M2（急性粒细胞白血病部分分化) 原粒细胞占非幼红细胞3089%。 M3（急性早幼粒细胞白血病） 以异常的早幼粒细胞增多为主 30%（易并发DIC,分型,M4（急性粒-单核细胞白血病） 原始细胞30%，各阶段单核细胞 20% M5（急性单核细胞白血病） 原、幼单30%（牙龈增生明显）， 原单核细胞80%为M5a， 原单核细胞80%为M5b,分型,M6（

26、红白血病） 幼红细胞50%， 非红系原始细胞 30% M7（急性巨核细胞白血病） 原始巨核细胞30%（脾大，治疗 预后差,分 型,ALL分三型： L1 原、幼淋巴细胞以小细胞（D12um） 为主； L2 原、幼淋巴细胞以大细胞（D 12um） 为主； L3 原、幼淋巴细胞以大细胞为主，胞浆嗜 碱深染，有明显空泡,MICM分型 光镜下难以以形态准确分型，目前争取按MICM分型： 形态学+免疫学+细胞遗传学+分子生物学 三方面资料分型,二、临 床 表 现,正常血细胞生成减少： 红细胞减少贫血 粒细胞减少感染、发热（细 菌、病毒、霉菌） 血小板减少出血（DIC,临 床 表 现,白血病细胞浸润表现：

27、肝、脾、淋巴结肿大，骨痛及骨压痛（胸骨 下1/3部） 中枢神经系统白血病（CNS-L）：可发生在各 个时期，常发生于缓解期，以急淋最常见，表 现为头痛、呕吐、颈强直及抽搐、昏迷。 牙龈增生（M4，M5） 睾丸白血病：多为一侧性无痛性肿大，多见于 急淋化疗缓解后的男幼儿或青年，是仅次于 CNS-L的白血病髓外复发的根源,三、实 验 室 检 查,1. 血：Hb减少；PLT减少；WBC增多、正常 或减少，可以见到不同数量的原始、幼稚细 胞。减少者称为非白血性白血病。 2. 骨髓：90%病例骨髓增生活跃或明显活跃； 10%病例骨髓增生减低（低增生性白血病）。 原始+幼稚细胞（早幼粒细胞）30%。在 急

28、粒，可见Auer小体， 有鉴别意义,实验室检查,3. 血液生化的改变； 化疗期间，血尿酸增高 DIC时凝血机制障碍 CNS-L时：脑压增高，WBC0.01109/L，蛋白质增高450/L，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞,四、诊断及鉴别诊断,诊断： 骨髓中原始+幼稚（早幼粒）细 胞30%，结合临床可以确诊。 鉴别诊断： 1. MDS：原始（幼稚）细胞30%。 2. 再障与低增生性、非白血性白血病的鉴别：再障无浸润表现，骨髓无原、幼稚细胞增多,五、治 疗,治疗目标 完全缓解：临床症状、体征消失，血象基本恢 复正常，骨髓象白血病细胞5%。 长期存活：自确诊之日起存活5年或以上。 临床治愈：停止化

29、疗5年或无病生存10年,治疗,一)一般治疗：是一切治疗的基础 纠正贫血 控制感染 防止出血 防治高尿酸血症肾病 维持营养,治 疗,二)化疗：是基本的手段。 1.化疗基本原则：早期、足量、联合、间歇。 第一步：诱导缓解治疗，迅速、大量杀灭白 血病细胞，达到CR。 第二步：强化、巩固治疗，进一步杀灭白血 病细胞，46个疗程。 第三步：BMT 间歇维持治疗2 4年,治 疗,2. 常用方案: ALL: VP(长春新碱+泼尼松)方案, CR率50% DVP方案(+柔红霉素) L-VP方案(+左旋-门冬酰胺酶) DVLP(+柔红霉素) CR率72%77.8% 目前加用大剂量MTX(1 1.5g/),使CR

30、率增加，一般认为，对成人急淋完全缓解后应 于早期巩固强化治疗，然后再继续维持治疗3 5年,治 疗,ANLL： DA （柔红霉素+阿糖胞苷）：标准诱导缓解 方案，CR达85%。 HOAP（高三尖酯碱+长春新碱+阿糖胞苷+强 的松），国内常用， CR约60%。 HA （高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）：CR率接近 DA，巩固强化加用以中剂量阿糖胞苷 为主的强化治疗，使CR率升高。一般 认为缓解后维持治疗12年,治疗,3、其他：其中M3，全反式维甲酸 CR率85（诱导分化成熟） 三氧化二砷CR率6598（诱导细 胞凋亡,治疗,4、髓外白血病的防治：主要是中枢神经系统白血病（CNSL）常为白血病复发根源。 甲

31、氨喋呤10次，鞘注， 预防：46W一次； 治疗：每周23次，610次 颅脑放疗和脊髓照射（2500Rad，分十次用完,治 疗,三）骨髓移植：包括自体（ABMT）及异基因 （Allo-BMT）移植。 1. 基本方法：用超过大剂量放、化疗，摧毁全身造血系统再将自体（经净化）的骨髓干细胞或HLA相匹配的异体骨髓干细胞输入，植活建立正常的造血活动。 2. 目前主要在年龄50岁以下，获得CR病人中 实施,慢性粒细胞白血病（慢粒,Chronic myelonuloses leukemia CML） 起源于多能干细胞的肿瘤性增生性疾病 特点： 粒细胞明显增多 脾大明显 特异的ph染色体 病程缓慢 大多数患者

32、因急变而死亡,一、临 床 表 现,中年常见 起病隐袭、缓慢，常缺乏特征性表现 脾大、胸骨下段压痛 体重下降 全身不适，低热、乏力、盗汗 慢性期一般约14年加速期急变期,二、实 验 室 检 查,1.血：wbc明显增高，100300109L，以偏成熟阶段的粒细胞为主，原、早幼细胞5%； 早期 Hb可正常，BPC正常或增多； 晚期 Hb、 BPC均下降 2.骨髓：明显或极度活跃，以粒细胞为主（以 中、晚、杆、分叶核细胞为主），原早幼粒 细胞通常10%，随着病程延长，嗜碱性粒 细胞增多,实 验 室 检 查,3. 遗传学及分子生物学改变； 90%以上慢粒出现ph染色体 即第22 号染色体的一条长臂缺失，

33、缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端 4. NAP：明显减低，甚至为0,三、诊断与鉴别诊断,CML基本特征： 大脾+高白细胞计数+ph 鉴别： 1.类白血病反应：有原发灶，脾大往往不明 显，NAP升高，无ph染色体。 2.骨髓纤维化：NAP升高，无ph染色体， 骨髓活检见纤维增生,四、治 疗,化疗可使白细胞正常，病程缓解，但不能延长生命，40个月左右多急变、死亡。 Allo-BMT是唯一有希望的治疗,治 疗,1. 化疗 羟基脲（首选） 马利兰（白消安） 靛玉红 小剂量阿糖胞苷（1530/.d）可使ph细胞减少或转阴。 以上药物单一或交替使用均有疗效，但难以使ph染色体消失,治疗,2. a-干扰

34、素是近年来发现的治疗慢粒的新药之一。 其优点：可使ph染色体明显减少。 300900万/d，23次/周，坚持数月， 可作为化疗CR后的维持治疗，但价格昂贵。 3. Allo-BMT,五、预 后,85%以上病人在40个月左右急变，此时可用对急性白血病治疗的方案化疗，但难于CR，病人短期内死亡,慢性淋巴细胞白血病（CLL,系淋巴细胞的恶性克隆增殖，导致淋巴细胞脏器、 造血组织浸润及免疫功能下降的疾病。 其特点： 1. 多见于老年（90%病人50岁）； 2. 除外其他原因，淋巴细胞持续增多，10109/L， 血、骨髓中均以成熟小淋巴细胞为主； 3. 脏器肿大依病程而定，但免疫功能下降，易感染； 4.

35、 治疗：早期可观察，预防感染；治疗药物以苯丁酸 氮芥（瘤可宁）为首选，其他可用环磷酰胺等。 5. 预后：病程长短不一，绝大部分病例死于感染或衰竭,出血性疾病,定义 是止血功能障碍引起自发性出血或损伤后难以止血的一类疾病，血管异常，血小板质与量的异常及凝血功能障碍均可引起,出血性疾病分类,一）血管壁异常：遗传性抟细血管扩张症，单纯性紫癜，过敏性紫癜， VitC、Vitp缺乏症等。 （二）血小板因素：血小板减少性紫癜（ITP），血栓性血小板减少性紫癜（TTP），血小板增多症，血小板功能缺陷等。 （三）凝血异常 遗传性：血友病甲、乙、丙； 获得性：肝病、尿毒症、VitK缺乏等。 抗凝物、纤溶亢进、D

36、IC等； 综合因素：DIC、肿瘤、结缔组织病引起出血,特发性血小板减少性紫癜 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP,概述,ITP是临床上最常见的一种血小板减少性疾病 ITP系血小板免疫性破坏，致血小板寿命缩短 女性与男性比例为23：1 人群发病率约1/10000 急性型多见于儿童 慢性型好发于成人,病因与发病机制,一、感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系 二、免疫因素 在患者血浆中血小板生存期缩短 约80%ITP患者血浆中可检测到血小板抗体 免疫抑制剂治疗有效,三、肝、脾的作用 四、遗传因素 HLA-DRW9和HLA-DQW3 五、其他因素 雌

37、激素,临床表现,一、急性型 多见于儿童 发病前13周多有上呼吸道等感染史 起病急，可有畏寒、发热的前驱症状 皮肤粘膜瘀点、瘀斑，甚至血疱、血肿 内脏出血：呕血、黑粪、咯血、血尿、阴道出血、颅内出血 病程多自限性，一般46W,二、慢性型 多见于40岁以下中青年女性 起病隐袭 皮肤、粘膜出血 内脏出血少见，但常有月经过多 反复发作，自发性缓解少见,实验室检查,一、血象 急性型多20109/L 慢性型多为3080109/L 血小板体积增大且大小不均 贫血可有可无，WBC通常正常 血小板功能一般正常,二、止血和血液凝固试验 出血时间延长、血块退缩不良、束臂试验阳性 凝血和纤溶检查正常,二、骨髓象 巨核

38、细胞数量：急性型正常或轻度增加，慢性型显著增加 巨核细胞成熟障碍 红系和粒系通常正常 三、约80%的患者抗血小板相关抗体(PAIg)阳性 四、血小板生存期缩短,诊断和鉴别诊断,一、诊断 1. 可有广泛出血（皮肤、粘膜、内脏） 2. 多次化验血小板均减少 3. 脾不大 4.骨髓巨核细胞数增多或正常伴成熟障碍 5.此外，须排除其他引起血小板减少的原因,二、鉴别诊断 再生障碍性贫血 脾功能亢进 白血病 系统性红斑狼疮 药物性免疫性血小板减少 过敏性紫癜,治疗,一、一般治疗 二、糖皮质激素：强的松 首选治疗，近期有效率为60%90,作用机制 减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应; 抑制单核一巨噬细胞系统

39、对血小板的破坏; 改善毛细血管通透性; 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放,三、脾切除 50%有效，1/3复发 1.适应证 正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延3一6个月 糖皮质激素维持量需大于30mg/d; 有糖皮质激素使用禁忌证; 51Cr扫描脾区放射指数增高,2.禁忌证 年龄小于2岁; 妊娠期; 因其他疾病不能耐受手术,四、免疫抑制剂治疗 适应症： 糖皮质激素或切脾效不佳者； 糖皮质激素或切脾禁忌症； 与激素合用以提高疗效并减少激素用量 常用药物： 长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素,五、其他治疗： 达那唑、氨肽素,六、急症处理 适用于: 血小板低于20 X 10 /L者; 出血严重、广泛

40、者; 疑有或已发生颅内出血者; 近期将实施手术或分娩者,1.血小板输注 成人按1020单位/次给予，根据病情可重复使用(从200m1循环血中单采所得的血小板为1单位血小板)。有条件的地方尽量使用单采血小板,2.静脉注射免疫球蛋白 0. 4g/kg，静脉滴注，45日为一疗程。 作用机制与单核巨噬细胞Fc受体封闭、抗体中和及免疫调节等有关。 3.大剂量甲泼尼龙 lg/d，静脉注射，35次为一疗程，可通过抑制单核一巨噬细胞系统而发挥治疗作用,4.血浆置换3-5日内，连续3次以上，每次置换3000m1血浆,过敏性紫癜,Allergic purpura，AP,定义 为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体

41、对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现,多见于儿童、青少年； 男性发病略多于女性； 春、秋季发病较多,病因,感染 最常见 1.细菌、病毒感染 24% 溶血性链球菌等 如麻疹、水痘、风疹、流感 2.寄生虫感染 23% 蛔虫等 食物 异体蛋白过敏 鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等,药物 抗生素类：青霉素类、头孢菌素、 链霉素、金霉素、氯霉素 解热镇痛药：水杨酸类、保泰松、吲哚美辛 奎宁类 磺胺类、阿托品、异烟肼、噻嗪类利尿药等 其他 花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、 冷刺激,病因,发病机制,1.速发

42、型变态反应 小分子变应原+蛋白质 特异性抗体IgE +肥大细胞（ 致敏状态） 炎性介质 小动脉、毛细血管扩张、通透性增加 皮肤粘膜、内脏出血、水肿,变应原+ IgE,发病机制,2.抗原、抗体复合物反应 大分子变应原 抗体(IgG， IgM IgA) 抗原-抗体复合物（血管内膜） 激活补体 肥大细胞、嗜碱粒、血小板 血管活性物质 血管炎症反应,中性粒细胞的游走、趋化 炎性介质的释放,毛细血管、小动脉发生免疫性病变，血管壁纤维素样坏死；血管周围浆液渗出，炎性细胞侵润,基本病理变化,临床表现,前驱症状 病前12周 全身不适、低热、乏力 上呼吸道感染等,一、单纯型(紫癜型) 最常见 出血性皮疹：大小不

43、等、按之不褪色、高出皮面、红色/紫红色、中心可坏死。 分批出现、反复发生、对称分布、四肢臀部为主。 可同时伴有皮肤水肿、荨麻疹、皮肤溃疡及坏死,临床表现,临床表现,二、腹型(Henoch型) 儿童多见 消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累 腹痛、呕吐、呕血、腹泻、便血等。 腹痛：最常见，阵发性绞痛，多位于脐周、 下腹或全腹，反跳痛和肌紧张体征少。 在幼儿可致肠套叠,三、关节型 关节部位血管受累 关节肿胀、疼痛、功能障碍 多发生于膝、踝、肘、腕等大关节 呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形,临床表现,四、肾型 最严重 1240 肾小球毛细血管炎性反应 尿液改变：血尿、蛋白尿及管型尿， 偶

44、见水肿、高血压及肾衰竭等表现。 多在34周内恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征,临床表现,五、混合型 四型中有两种以上类型并存，称为混合型,临床表现,六、其他 眼部血管：视神经萎缩、虹膜炎、 视网膜出血及水肿。 脑及脑膜血管：中枢神经系统相关 症状、体征。 呼吸系统：咯血、哮喘、胸膜炎、 肺炎,临床表现,实验室检查,1、尿常规 血尿、蛋白尿、管型尿。 2、毛细血管脆性试验 半数以上阳性。 毛细血管镜检查 可见毛细血管扩张、扭曲及渗出性炎性反应。 3、血小板计数、功能及凝血检查 均正常,诊断依据,1、前驱症状； 2、典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节 肿痛和(或)血尿； 3、血小板计数、功能及凝血检查正常； 4、排除其他原因所致之血管炎及紫癜,鉴别诊断,血小板减少性紫癜； 风湿性关节炎； 肾小球肾炎、系统性红斑狼疮； 外科急腹症等,防治,一、消除/避免致病因素 增强体质，预防感染 抗感染治疗、驱虫治疗 避免可能致敏的食物