急性化脓性扁桃腺炎病程记录3_第1页
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文档简介

1、医 料推荐2013 年 5 月 10 日-11:00患者，男，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3 天，吞咽时加重”于2013 年 5 月 10 日 8:39 时收入我科。一、病例特点：1. 患者中年男性，起病急，病程短。2. 主要表现为咽部干燥、疼痛 3 天。3. 入院查体 T：38.0 P ：83 次/ 分 R：21 次/ 分 BP：128/78mmHg发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。 双肺未闻及干鸣音。二、 拟诊讨论：（一）初步诊断和诊断依据：1. 急性化脓性扁桃腺炎：咽部干燥、疼痛 3 天，无发热，无咯血，查体: 扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血，隐窝口

2、可见黄、白色干酪样点状物。（二） 鉴别诊断和鉴别要点：（ 1）急性咽炎；急性急性咽炎的咽痛及全身症状均比扁桃腺炎轻微，检查可见咽部红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。(2) 咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。三、诊疗计划：1. 内科护理常规2. 左氧氟沙星抗感染治疗3. 对症支持处理：柴胡退热、利巴韦林抗病毒等1医 料推荐4、完善相关检查。医生签名：2013 年 5 月 11 日-9:00主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：1. 昨日用药疗效明显，继续用药。2. 嘱患者应注意休息，多饮水，进流质或半流质食物，多吃富含维生素和蛋白质的食物，保持口腔清洁。医生签名：2013 年 3 月 13 日-9:00今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体： 扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血减轻，隐窝口黄、白色干酪样点状物好转，病人出现反复发热现象， T：38.5，予以柴胡退热处理。继续抗炎对症支持治疗。医生签名：2013 年 3 月 15 日-9:00今日

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