癌症的三阶梯镇痛疗法.ppt

1、1,杨学林 2009-08-27,麻醉性镇痛药 在癌痛及特殊人群中的合理应用及管理,本讲内容,1.癌痛的定义 2癌痛的发生现状 3.癌痛涉及的问题 4.癌痛的原因和分类 5.缓解癌痛的有效方案 6.实施有效镇痛的基本原则 7.癌痛程度评估意义、步骤、方法 8.癌痛疗效评估 9.癌痛综合治疗原则、目标 10.癌痛综合治疗模式,11.WHO三阶梯镇痛疗法及其重要原则 12.一、二、三阶梯药物及辅助药简介 13.阿片类药物剂量滴定及调整 14.阿片类药物剂量换算 15.吗啡类药增、减量及停药原则 16.特殊类型癌痛的处理 17.特殊人群癌痛治疗的注意事项 18.麻醉性镇痛药的管理,序 言,1.麻醉性

2、镇痛药是一类受国家法律严格监控的特殊药品，具有良好的镇痛效果，其合理使用可有效地解除癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。 2.麻醉性镇痛药是WHO三阶梯止痛方案中止痛效果最强的重要药物。对于中重度癌痛具有无可取代的地位。 3.能否实现有效的镇痛，“三阶梯”疗法是金标准。 4.能否实现让癌痛患者无痛为衡量一个国家医疗水平的重要标志之一。 5.麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用及管理备受关注和重要,一.疼痛的定义（1,1.国际疼痛协会（IASP）: 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。 2.NCCN指南： 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪

3、体验,癌痛的定义/概念（2,癌症疼痛（简称“癌痛”）是由癌症本身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛,癌痛的定义/概念（3,癌痛除了具有一般疼痛的性质外，往往是一种“总疼痛”，即除了癌肿本身所引起的疼痛外，还包括癌转移、治疗所致副作用、合并的疾病和患者的精神、心理、社会、经济等因素，最终形成一种多因素的、复杂的、甚至是严重的顽固性疼痛,二.癌痛的发生现状（1,1、群体现状 早期约1/3患者有慢性疼痛。 晚期则有7090%者有不同程度疼痛（急、慢性）。 50%有中到重度疼痛，30%重度甚至剧痛。 每天受癌痛困扰者：全世界300500万，中国100多万,

4、癌痛的发生现状（2,2、诊断时据其原发部位不同： 2050%经历过疼痛，晚期者可高达75% 。 3、就严重程度而言： 中或重度占4050%；非常严重或剧痛 2530%。 4、癌痛缓解率： 按WHO方法评价仅有7071,三.癌痛所涉及的问题,1、造成癌痛的原因（略） ； 2、癌痛未缓解的原因（略） ； 3、癌痛未缓解的影响（略） ； 4、有效癌痛治疗的障碍（、与医务人员有关的问题，、与病人有关的问题，、与医疗卫生系统有关的问题）； 5、如何达到较好的疼痛缓解,四.癌痛的原因（1,1、直接由瘤肿引起（7080%）： （1）肿瘤压迫； （2）骨侵犯； （3）神经侵犯； （4）血管阻塞或侵犯； （5）

5、粘膜溃疡或受累； （6）中空或实质脏器的管道系统梗塞,四.癌痛的原因（2,2、与癌症有关的疼痛综合征（10%）： （1）、副肿瘤性综合征； （2）、伴有全身症状的疼痛（如褥疮、直肠或膀胱痉挛、便秘等）； （3） 、其他如褥疮或带状疱疹后神经痛,四.癌痛的原因（3,3、诊断或治疗过程引起的疼痛（1020%）： （1）、与操作有关的疼痛（如骨穿、活检等）； （2）、手术后疼痛和术后综合征（如乳癌根治术后、开胸术后、截肢术后综合征）； （3）、N损伤及炎症引起的疼痛（如N丛或脊N损伤、粘膜炎、肠炎）； （4）、化疗后（粘膜炎、 外周N病变、无菌性坏死）。 4、与恶性肿瘤或其治疗无关的疼痛（10,五.

6、癌痛的分类（1,1、按疼痛出现与时间的关系分类 急性痛：有明确的开始时间，持续时间较短； 慢性痛：指持续时间在3个月以上的疼痛。 （1）急性癌痛：直接与癌肿诊治有关的急性疼痛或因癌肿生长迅速而突发的疼痛。 （2）慢性癌痛：由于癌肿进展压迫脏器或其包膜膨大，压迫、侵犯N而引起的疼痛,五.癌痛的分类（2,2、按解剖学及生理学分类 （1） 躯体痛（略） （2） 内脏痛（略） （3） 神经痛（略,五.癌痛的分类（3,3.按病理学特征分类： （1） 伤害感受性疼痛 （2） 神经病理性疼痛 （或两类的混合型疼痛,五.癌痛的分类（4,4、按临床原因分类： （1）癌肿本身引起的疼痛：约78.6%。 包括癌肿侵

7、润、压迫；侵犯血管、N、内脏、骨骼；皮肤和软组织转移；颅内压升高等。 （2）与癌肿相关的疼痛：约6%。 如癌性膀胱炎症，病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻，长期衰弱不能活动，褥疮等,五.癌痛的分类（4,3）与癌症治疗有关的疼痛：约8.2%。 包括：手术后引起的脏器粘连、癜痕、N损伤、患肢痛；化疗后引起的粘膜损伤、栓塞性静脉炎、中毒性周围N病变、口腔炎；放疗后局部损害、周围N损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。 （4）与癌症无关的疼痛：约7.2%。 如：痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病、末梢N痛、动脉瘤等,五.癌痛的分类（5,常存在多源性、多部位及多性质的疼痛 81%的患者有两种或以上不同性质疼痛。

8、34%的患者有三种性质的疼痛。 我国的调查与此相似。 为癌痛的综合治疗提供了依据,六.缓解癌痛的有效方案,WHO三阶梯癌痛药物治疗方案为主要支柱；及NCCN指南为参考。 对三阶梯方案不能有效缓解的少数者，应考虑用第四阶梯治疗和综合治疗（包括药物以外的干预措施，如N阻滞、N毁损、N外科手术、中医疗法、物理和心理治疗等）。 只要遵照该方案指导原则，选用正确的药物及其正确的剂量、正确的间隔时间、正确的给药途径，可使大多数癌痛缓解,七.实施有效镇痛治疗的基本原则,1、正确诊断疼痛的性质、部位、病因等； 2、仔细评估疼痛的强度； 3、斟酌每一种治疗方式和方法；考虑可行性；尽可能采用非侵入性治疗；绝不用安

9、慰剂。 4、根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛治疗方案； 5、考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因素； 6、贯彻总体综合治疗计划；将WHO“三阶梯”镇痛疗法和NCCN指南有机结合。 7、对患者进行疼痛的再评估,八.癌痛评估的意义及要点,对癌痛精确、全面的评估是提高癌痛治疗疗效的重要环节之一： 首次评估为诊断和初始治疗计划的依据； 再次评估为判断疗效和新情况、修改下一步治疗方案的依据； 保持评估的连续性（动态评估）十分重要。 要点： 强调相信病人主诉，鼓励患者自我评估（初始评估）。 数字化评估疼痛程度。 综合评估（疼痛类型、原因、部位、心理等）。 动

10、态评估,九.癌痛评估的程序（一）癌痛评估的程序三步骤（国外,步骤一：癌痛强度评估,疼痛严重程度010疼痛评分表 每次随访评分,轻度疼痛13,中度疼痛46,剧烈度疼痛710,轻或中度镇痛药,轻或中度镇痛药,病人/家庭教育,按步骤二、三评估,中或强力镇痛药,病人/家庭教育,72小时内随访,急用强力镇痛药,病人/家庭教育,24小时内随访,按步骤二、三评估,疼痛严重程度010疼痛评分表 每次随访评分,一）癌痛评估的程序三步骤（国外,步骤二：癌痛特性评估,一）癌痛评估的程序三步骤（国外,步骤三：癌痛影响的评估,二）癌痛评估程序七步骤（中国,1）详记病史，相信病人疼痛主诉； （2）疼痛程度评估； （3）疼

11、痛特性评估； （4）评估疼痛所带来的影响； （5）仔细体检； （6）诊断性检查； （7）治疗疼痛后的再评估,十.疼痛评估方法（一）国外疼痛程度评估方法（1,1、疼痛强度简易描述量表（Verbal rating scale,VRS） 病人口述描绘，据其自身疼痛度选择。 需医务人员对关键词汇加以解释和描述，以使患者理解和口述描绘,无痛,轻度痛,中度痛,最痛,重度痛,剧烈痛,一）国外疼痛程度评估方法（2,2、视觉模拟量表（Visual analogue scale VAS） 在白纸上画10cm粗直线（如图）。 病人根据自己感受在直线上某一点表达出来。 用直尺测量从起点到病人确定点的距离，以数字表达疼

12、痛强度,无痛,极度痛,一）国外疼痛程度评估方法（3,3、010数字疼痛强度量表（numerical rating scale NRS） 无痛 中度痛 极度痛 可以口述或书面形成使用。最常用。 可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利于治疗前后对比,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,二)中国疼痛程度评估方法（1,1、口头叙述法：根据主诉分四级 0：无痛； ：轻度；（虽有痛感但可忍受，睡眠不受 干扰，能正常活动） ：中度； （疼痛明显，不能忍受，要求止痛， 睡眠受干扰） ：重度；（剧痛可伴有植物N功能紊乱表现或被 动体位，严重干扰睡眠,二)中国疼痛程度评估方法（2,2、数字评估和视

13、觉模拟画线法： 无痛 轻 度 中度 重度,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,三)脸谱评分法,十一.疼痛疗效评价方法（1,疼痛疗效评价方法（1） 1、四级法： （1）显效：疼痛减轻2度以上。 （2）中效：疼痛减轻约1度。 （3）微效：疼痛稍减，远不到1度。 （4）无效：疼痛无缓解,十一.疼痛疗效评价方法（2,疼痛疗效评价方法（2） 2. 疼痛缓解的四级法： 完全缓解（CR）：疼痛完全消失。 部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。 轻度缓解（MR）疼痛有些减轻，但仍明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。 无效（NR）：疼痛无减轻感,十一.疼痛疗效评价方法（3,疼痛疗效评

14、价方法（3） 3. 疼痛缓解度的五级法： 0度：未缓解（疼痛未减轻）。 1度：轻度缓解（疼痛约减1/4）。 2度：中度缓解（疼痛约减1/2 ）。 3度：明显缓解（疼痛约减3/4 ）。 4度：完全缓解（疼痛消失,十二.癌痛综合治疗的原则（1,1、根据癌痛病人机体状况，疼痛的不同程度、性质及原因，合理地、有计划地应用现有各种治疗手段，尽可能的缓解癌痛及其并发症，改善生活质量，提高病人接受抗癌治疗的依从性，以进一步延长其生存期（率,十二.癌痛综合治疗的原则（2,2、进行癌痛的综合评估和再次评估。 3、抗癌治疗与止痛结合。 4、药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治疗相结合。 5、减少和避免治疗引起的副作用

15、,十三.癌痛综合治疗的目标,最初以增加无痛睡眠时间为目标。 其次以解除休息时疼痛为目标。 最后以解除站立和活动时疼痛为目标,十四.癌痛的序贯/综合治疗模式,癌 痛,对症治疗 非阿片类药、辅助药 弱阿片类药、强阿片类药,初步治疗 局部封闭、物理治疗、 心理治疗,抗癌治疗 放射治疗、激素治疗 化学治疗、手术治疗,疼痛未缓解,继续并调整应用强阿片+弱阿片类药+辅助药,疼痛局限于单侧,疼痛传导通路阻断,继续在医院或家庭综合治疗,十五.癌痛三（四）阶梯镇痛疗法模式,如疼痛持续或加剧,癌痛,1、非阿片类 + 辅助药,2、弱阿片类 +一阶梯,如疼痛持续或加剧,3、强阿片类 +二阶梯,如 疼痛持续或加剧,4、

16、N阻滞或毁损 +三阶梯,十六.WHO三阶梯镇痛疗法概述（1,三阶梯镇痛疗法，是世界卫生组织于上世纪80年代初提出的，一种癌痛止痛疗法。92年发布三阶梯止痛指导原则. 在全世界得到广泛认可和应用。 是癌痛治疗的支柱、金标准,十六.WHO三阶梯镇痛疗法概述（2,三阶梯镇痛疗法是指：根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药（NSAIDS）、以可待因为代表的弱阿片类药、以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使绝大多数癌痛患者（8090%）获得满意缓解,十七.轻度癌痛的常用NSAIDS类（一阶梯）药物,为COX-2抑制剂,十八.癌痛的辅助药物（1,

17、十八.癌痛的辅助药物（2,十八.癌痛的辅助药物（3,十九.中度癌痛的常用弱阿片类（二阶梯）药物,达宁、丙氧氨酚片、泰诺因、双克因等,二十.重度癌痛的常用强阿片类（三阶梯）药物 （特殊管理药品,奥施康定（1,中重度疼痛的一线镇痛剂,快速起效，持续强效： 1小时内起效，药效持续12小时。 剂量滴定快捷方便： 半衰期短，剂量与血药浓度更具 可预测性，易于剂量滴定，23次 服药后即可达到稳态浓度,50,奥施康定（2,服用安全，持久获益： 长期服用，有些副作用反而 减少，且疗效不变。 无封顶效应： 疼痛加重时可增加剂量，无 需增加服药次数或换药。 覆盖二、三阶梯，无需中途换药,二十一.WHO已摒弃度冷丁

18、作为癌痛用药,其原因： 镇痛强度相当于美施康定的1/31/4； 成瘾性较高，易产生流弊； 作用时间短，仅2.53.5h； 中枢神经性反应明显； 反复注射易导致局部感染、组织纤维化，增加痛苦，依从性差； 无法口服、无法按时给药，不符合三阶梯原则，也无法剂量滴定； 综合治疗费用高，1520元/天,二十二.阿片类药物的给药途径,1、口服 2、舌下 3、直肠 4、经皮 5、鼻腔 6、静脉或皮下 7、硬膜外 8、脑室内 9、自控镇痛泵,二十三.WHO三阶梯镇痛用药原则,五条重要原则： 1、口服给药 2、按阶梯给药 3、按时给药 4、剂量个体化 5、注意具体细节,三阶梯止痛原则（1）口服给药,尽量采用口服

19、等无创性和低危险性方法。 优点：方便，可提高生活质量；能应付各种多发性疼痛；效果满意；副作用小，将耐受性及依赖性减少到最低限度，且免受注射之苦；简单、经济、科学的方法。 不能或不愿口服者：贴剂、直肠、iH,三阶梯止痛原则（2）定时给药,下一次剂量应在前次剂量效果消失前给予，以维持有效的血药浓度。 持续性或反复发作性痛：按“钟点”给药。 “定时给药”过程中的“爆发痛”：“解救剂量”补充（按需给药）。其种类、剂量仍应按三阶梯原则爬坡。 “解救”给药为常规治疗的补充，可每12h口服一次，或每1530分钟胃肠外途径给予一次，在此基础上据其总量来滴定及调整（上调）按时给药所需剂量,三阶梯止痛原则(3)按

20、阶梯给药,未给予止痛治疗或未按WHO三阶梯疗法治疗者，首先从第一阶梯开始治疗。 只有当标准的第一阶梯治疗无效时才开始第二阶梯的治疗。 第一阶梯的非阿片类药具有“封顶效应”，当使用一种无效时，可增量至最大推荐剂量，若仍无效，不宜换另一种同类药，应直接升至第二阶梯用药,三阶梯止痛原则(3)按阶梯给药,第二阶梯药物具有重要用途，方便，易被接受。 若第二阶梯治疗无效，或出现重度疼痛，应进入第三阶梯用药。 若就诊时疼痛已达中至重度，可直接用第二或第三阶梯治疗，不必从第一阶梯逐级进行。但其剂量应注意调整,三阶梯止痛原则(4)剂量个体化,剂量个体化因人而异。 合适剂量能满意止痛的剂量。 标准的推荐剂量可根据

21、每个人的疼痛强度、既往用药史、药理学特点等确定及调整。 应从小剂量开始，逐步增量直至获得满意的癌痛缓解。 癌痛处理中，无吗啡极量报道。其有效剂量从q4h 5mg1000mg以上,三阶梯止痛原则(5)注意细节,注意细节及实际效果。 从开始每一阶梯药物的选配、剂量调整及其实际疗效如何。 每个阶梯每种药物可能出现的副作用，及其及时有效的防治措施。 目的：获得最好的治疗利/弊比,二十四.阿片类药物的剂量滴定及调整（1,据TIME原则，剂量的滴定及调整是成功控制癌痛的关键。步骤如下： 1、确定初始剂量(titrate,T) 2、增加每日剂量(increase,I) 3、处理突发性疼痛(manage,M)

22、 4、提高单次用量(elevale,E,吗啡的剂量滴定及调整（2,1、确定初始剂量：大多数为 3060mg/d。 普通吗啡：510mg,q4h(6:00、10:00、 14:00、18:00、22:00，末次应增加50100%)。 吗啡控释片：10 30mg,q12h。 普通吗啡片改用吗啡控释片： 给控释片初始量同时+末次剂量普通片。 少数需肌注吗啡过度，肌注/口服比为1：3,吗啡的剂量滴定及调整（3,2、增加每日剂量： 据需要q24h调整一次剂量。 个体差异及不同用药史，部分需2天3天剂量滴定，才能完全控制疼痛。 剂量增幅：开始可以为前次的50%100%，以后应为25% 33%（1/3）50

23、%（1/2,吗啡的剂量滴定及调整（4,3、处理突发性疼痛（“爆发痛”）： 使用普通吗啡： 前次用量的25%（1/4）33%（1/3）。 使用速效吗啡时：追加一次剂量。 使用长效吗啡时：追加一日剂量的1/6。 吗啡静脉或皮下持续输注时：追加1h量。 芬太尼贴剂者：追加口服吗啡,吗啡的剂量滴定及调整（5,4、提高单次用量（1）： 若镇痛效果不理想，24h后应提高每日量。 每日用量应通过增加每次剂量而非给药频率来实现。由于代谢差异，约10%者需增加给药频率。 、吗啡控释片： 逐日递增30mg 60mg 90mg 120mg 180mg 240mg 300mg 400mg 500mg/d 逐次递增10

24、 20 30 40 60 80 100mg/次,吗啡的剂量滴定及调整（6,4、提高单次用量（2）： 、速效吗啡： d1常用固定量510mg,q4h。 痛不缓解或很少缓解，于第2次用药之间追加解救量速效吗啡2.55.0mg,q4h。 次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。 将总固定量分6次口服(q4h)。 次日解救量为当日总固定量的10%。 依次逐日调整直至疼痛消失即可继服，或将稳定的每日口服总量分二次改服控释片,吗啡的剂量滴定及调整（7,4、提高单次用量（3）： 、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）： 首先将吗啡等效量转换成多瑞吉； 滴定吗啡达稳定日剂量后，将其口服量（普通片或控释片）mg/d1/2

25、换算为多瑞吉用量（ug/h,q72h）； 初次用多瑞吉25ug/h，同时+口服普通吗啡10mg,q4h 23次，有时酌情同时+服一次量吗啡控释片,若用多瑞吉疼痛无缓解或轻微缓解，追加普通吗啡解救。 72h后计算普通吗啡72h内总量，取该总量的1/2加到首次多瑞吉用量上即得到第二贴剂量。 多瑞吉不适于未服用过吗啡者,二十五.阿片类药物剂量换算,二十六.多瑞吉与口服吗啡效价比,2.5mg/贴（600ug/日）=口服吗啡60mg 5.0mg/贴（1200ug/日）=口服吗啡120mg 7.5mg/贴（1800ug/日）=口服吗啡180mg 10mg/贴（2400ug/日）=口服吗啡240mg,二十七

26、.多瑞吉与口服吗啡等效剂量表,二十八.吗啡类药增、减量及停药原则（1,循序渐进的原则: (一)增量原则： 1.只要其镇痛作用大于副作用药物剂量就可没有极限。 2.依疼痛程度逐渐递增，若治疗后疼痛程度 7 剂量增加 50%-100%； 5-6 25%-50% ； 4 25,二十八.吗啡类药增、减量及停药原则（2,二）减量原则： 疼痛缓解后，吗啡可减量。 1.剂量较低者可直接停，一般不会发生意外； 2.长期大剂量者应递减至停药； 最初两天内减量25%-50%； 继后每两天减量25%； 直至日用量减至吗啡30-60mg/d时停药。 3.减量中如有戒断症状，或疼痛3-4, 应缓减量,二十九.吗啡注射剂

27、的特殊用法,1、持续静脉输注（略）， 2、持续皮下输注（略）， 3、硬膜外注入法（略）， 4、自控镇痛（PCA）泵法（略,三十.治疗癌痛药不良反应及处理,1、阿片类： 最常见：便秘、恶心和呕吐； 剂量限制性：镇静、谵妄、肌阵挛及呼吸抑制； 其他：尿潴留、瘙痒及寻麻疹；滥用及成瘾问题，心理或身体依赖1%。 2、非甾体类：消化道溃疡、血小板功能障碍等,三十一.特殊类型疼痛的处理,对某些特殊类型的疼痛，除了前述的常 规三阶梯药物止痛治疗外，仍不能满意 控制疼痛，需据其病情进行个体化综合性治疗,1、骨转移疼痛（1,综合治疗方法： 1.三阶梯药物止痛疗法； 2.放射治疗； 3.放射性核素治疗； 4.双膦

28、酸盐类药（第 三代：唑来膦 酸！）； 5.固定术； 6.化疗,骨转移疼痛（2,第 三代双膦酸盐化合物唑来膦酸 作用强：为目前抗骨吸收能力最强的药， 是氯屈膦酸的2000倍，是帕来膦 酸的200倍。 范围广：2002年美国FDA批准用于各种 肿瘤导致的所有类型骨转移。 更方便：每次4静滴，仅需15分钟。每21 28天一次。 更广泛的应用前景：同时具有抗肿瘤作用,2、神经病理性疼痛（1,又称神经疼痛，或神经源性痛。 属于难治性疼痛、复杂的局部疼痛综合 症。 其发生与神经损伤有关。可在神经损伤 后延迟出现，甚至创伤愈合后才出现,神经病理性疼痛（2,临床特点：痛觉过敏及异常痛。 描述可为；灼痛、电击样

29、痛、轻轻触摸性痛、麻木样痛、扭转样痛、枪击样痛、刀切样痛、刀戳样痛、压迫感、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。 体检可发现：所描述的部位无明显损伤性病变，疼痛甚至可出现在体检的感觉缺失区,神经病理性疼痛（3）灼痛,在三阶梯药物止痛的基础上，合理使用辅助用药（如抗抑郁药、抗惊厥、局麻药、糖皮质激素等），有助于治疗神经痛。 最好使用三环类抗抑郁药，不仅有助止痛，还能帮助解除抑郁及失眠。 阿米替林1025，hs，据病情及耐受情况递增，一般10150/d，个别需300/d。（40岁以上者不宜高剂量）。 盐酸怕罗西汀（赛乐特）20 qd（晨），抗抑郁又抗焦虑,神经病理性疼痛（4）电击样疼痛,辅助用药最好选用

30、抗惊厥药。 加巴喷丁100200 tid； 或卡马西平100400 qd qid。 神经源性疼痛的辅助用药，初始剂量应从低剂量开始，据病情及疗效每3 5天递增，直至理想止痛。 合用辅助药2 3周后仍无效，考虑神经阻滞或神经外科手术治疗,例如：恶性肠梗阻腹痛 阿片类镇痛药： 机制中枢镇痛作用 临床持续性痛和绞痛均有效 首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射 抗胆碱类药： 机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动 临床缓解腹绞痛 药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱,3、难治性癌痛：内脏疼痛,三十二、老年人癌痛治疗特点及注意事项,一）评估及其方法 1、前述评估步骤同样适用。 2、评估前需详细讲解和适当的练习。 3、据其年龄

31、和反应能力选用简单方法，一种方法不准确时，改用另一方法。 4、标尺应改用大号字体。 5、脸谱评估法适用于难以理解NRS或VAS法者。 6、必要时可通过医生或护士的观察进行评估,二）、药物治疗原则,1、原则上按“三阶梯”选药。 2、对吗啡类药物较敏感，故准确评估分析尤为重要，据其程度选药。 3、用药剂量应适当减少，从弱吗啡类开始、低剂量开始。 4、透皮给药、静脉给药要慎用，以免呼吸抑制。 5、吗啡类易引起便秘，应同时用导泻剂。 6、NSAIDs类药易引起肝肾功能损害，甾体类固醇类易导致骨质疏松及由此起疼痛，更应慎重,三十三、儿童癌痛治疗特点及注意事项,一）评估及其方法 1、前述评估步骤同样适用于

32、儿童。 2、行为评估法：对新生儿、婴儿较有价值。 哭声、面部表情、躯体疼痛行为表达。 3、生理指标：呼吸及心跳加快，血压升高，出汗。但只有在严重时才出现。 4、颜色选择法：适于幼儿。以白、黄、红、黑、紫色五种颜色分别代表疼痛强度。 5、脸谱评估法：6种不同表情（如前图所示）分别以数字0、2、4、6、8、10表示疼痛程度。 6、必要时可请家长共同参与,二）、治疗策略,WHO控制儿童疼痛的建议： 1、重度疼痛应视为急诊，尽快处理。 2、综合应用各种姑息处理方法。 3、把认知性、行为性、物理和支持治疗与药物治疗联合应用。 4、定期对疼痛和疗效进行评估。 5、如有可能，应对疼痛的原因加以处理。 6、积

33、极处理由于检查引起的疼痛。 7、按WHO“三阶梯”方法，据疼痛度选药及个体化滴定剂量。 8、可能时应尽量口服给药,9、纠正因恐惧对阿片类成瘾而给药不足，病人对阿片类的成瘾也应理解。 10、阿片类的合适剂量是有效控制疼痛的剂量。 11、镇痛药应规律的按时给药，而不是等需要时给药。 12、足够的镇痛药应使病儿能整夜入睡。 13、应积极处理不良反应，并对治疗有规律地不断评价。 14、阿片类停药时应逐渐建量，避免严重疼痛复现或戒断症状。 15、临终病儿的综合处理除了机体的各种症状的姑息治疗外，还应重视心理、文化和心灵方面的需要。如他们愿意，最好在家里进行,三十四，麻醉性镇痛药的管理 处方管理办法（卫生部