ESPGHAN2014儿童胃肠炎指南2015ppt课件

1、2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南,欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会/欧洲儿科传染病学会 （ESPGHAN/ESPID)Alfredo Guarino, Shai Ashkenazi, Dominique Gendrel, Andrea Lo Vecchio, Raanan Shamir,Hania Szajewska J Pediatr Gastroenterol Nutr. (小儿胃肠病学与营养杂志) 2014年3月31日,危险因素,背景,A,C,D,B,G,E,F,背景,流行病学,危险因素,临床评价,诊断,住院,治疗,目录,背景,ESPGHAN/ESPID 欧洲儿童急性胃肠炎(AGE

2、) 循证指南,更新版,儿童院内处理,临床诊断为AGE(可能由感染引起的腹泻和/或呕吐)的5岁及5岁以下的居住在欧洲的既往健康儿童，可为住院或门诊病人，不包括患有慢性病或免疫缺陷病等危险疾病因素的患儿,观察人群,推荐等级标准,Muir Gray,Cook,GRADE系统,ESPGHAN/ESPID欧洲儿童AGE循证指南的证据等级和推荐等级分级,GRADE系统,流行病学,急性胃肠炎通常定义为粪便稠度下降(呈松散状或液体状)和/或排便次数增加(通常是24 小时内排便次数3 次)，伴或不伴发热、呕吐,AGE,粪便性状改变比排便次数增加更能反应腹泻，尤其是出生后1个月以内,急性腹泻病程通常小于7天，且不

3、超过14天,流行病学,常见致病菌：弯曲杆菌属或沙门氏菌,危险因素,腹泻病因,危险因素,宿主因素,低龄 小于 6个月的婴儿脱水发生率高与容易受到轮状病毒感染有关(III，C)(弱推荐，低质量证据) 在发展中国家，幼龄(6 个月)与腹泻的严重程度和持续时间相关(III，B)(强推荐，低质量证据,喂养方式 在欧洲，母乳喂养为主可减少婴幼儿发生AGE的风险(III，C)(强推荐，中等质量证据) 在发展中国家，过早断奶可能与更早出现严重或长时间腹泻有关(III，C)(弱推荐，低质量证据,危险因素,宿主因素,基础慢性疾病或免疫缺陷 存在免疫缺陷的儿童，发生慢性及严重疾病的风险更大(III，C)(弱推荐，低

4、质量证据) 营养不良和免疫缺陷是发展中国家儿童发生迁延性寄生虫感染性腹泻的危险因素(III，C)(弱推荐，低质量证据) 艰难梭菌是某些慢性疾病如炎症性肠病(IBD)和肿瘤发生严重腹泻的主要病原(III，C) (弱推荐，低质量证据,危险因素,宿主因素,危险因素,临床症状,食欲不振、发热、呕吐以及粘液便经常见于迁延性腹泻(III，C)(弱推荐，极低质量证据) 发热、重度脱水与嗜睡更常见于轮状病毒感染，表明有全身性损害并与严重腹泻相关(III，C)(弱推荐，低质量证据,危险因素,环境/社会-经济因素,日托中心的儿童比在家的儿童更易患轻度和重度腹泻(III，C)(弱推荐，低质量证据) 尽管证据较弱，在

5、欧洲有证据表明低社会经济地位和重度腹泻或迁延性腹泻存在相关性(III，C)(弱推荐，极低质量证据,临床评估,就医指征,电话分诊可用于处理无并发症的AGE患者或用来评估是否需要就医(b,)( 弱推荐，低质量证据) 患AGE的婴幼儿，具下述条件之一需要医学评估： -年龄2月(,)( 强推荐，低质量证据） -有严重基础疾病（如糖尿病和肾功能衰竭)(b,)(强推 荐，极低质量证据,临床评估,持续性呕吐(,)( 强推荐，低质量证据) -大量且排量继续增加的腹泻（8次/天）（,)(强推荐，低质量证据) -家属诉有严重脱水的表现（b,)(强推荐，极低质量证据,就医指征,临床评估,脱水最好的衡量指标是体重减轻

6、的百分比(Vb，D)(弱推荐，低质量证据,既往历史经验对脱水的评估中度敏感(III，C)(弱推荐，中等质量证据,为了更恰当的治疗，需要将脱水分为3个等级：无脱水或轻微脱水、轻到中度脱水、严重脱水(I，A)(强推荐，中等质量证据,脱水 评估,患儿父母对于脱水症状的描述一般特异性低，可能没有临床意义。但是，若他们报告患儿尿量正常，则发生脱水的可能性较低(Vb，C)(强推荐，低质量证据,在发达国家，对腹泻和/或呕吐、脱水严重度的认识有限，因而，主要基于发展中国家的资料给出推荐，在发展中国家，表现为频繁、大量腹泻和呕吐的婴儿和低龄儿童大部分处于危险中(III，C)(弱推荐，低质量证据,脱水的临床检查并

7、不准确，通常检查者的判断只是轻至中度一致(III，C)(弱推荐，中等质量证据,脱水 评估,临床评价,三个评估脱水最好的检查体征分别为毛细血管再充盈时间延长、异常的皮肤弹性以及异常的呼吸模式(III，C)(弱推荐，中等质量证据,临床评价,临床脱水量表(CDS,具备一常用工具以评估脱水是有帮助的。临床脱水量表(clinical dehydration scale，CDS)的应用已获得一致的证据支持，而且用于评估脱水程度简单好用(III，C)(弱推荐，低质量证据,该量表需要和其它标准同时使用才能指导个案的医疗干预措施 (III，C)(弱推荐，低质量证据,儿童临床脱水量表(总分：0分 8分,临床评价,

8、0分表示没有发生脱水；14分表示轻微脱水；5 8分表示中度/重度脱水,临床严重程度评分,临床评价,0-8分：轻型；9-10分：中型；11分：重型 参考文献：Freedman SB, Eltorky M, Gorelick M; Pediatric Emergency Research Canada Gastroenteritis Study Group. Evaluation of a gastroenteritis severity score for use in outpatient settings. Pediatrics. 2010 Jun;125(6):e1278-85,修正的Ve

9、sikari量表,临床评价,VS,高烧(40)、便血明显、腹痛和中枢神经系统受累,呕吐、呼吸道症状,III，C)(弱推荐，低质量证据,细菌性腹泻,病毒性腹泻,诊断,急性胃肠炎一般不要求特定的诊断检查(Vb，D)(强推荐，低质量证据,微生物学检查,Vb，D) (强推荐，低质量证据,Vb，D) (强推荐，极低质量证据,AGE患儿一般不需要常规进行病原学检查；但在某些特定情况下，为了诊治需要进行微生物学检查,在以下情况应考虑行微生物学检查：患慢性疾病(如肿瘤、炎症性肠病等)、病情极严重或病情迁延不愈需考虑特殊治疗者,细菌性腹泻的血清标记物,诊断,鉴别出细菌与非细菌性感染似乎并不改变治疗。不推荐C反应

10、蛋白和降钙素原作为鉴别细菌性病原的常规检查 (Vb，D)(弱推荐，低质量证据,细菌性VS非细菌性病原的大便标记物,诊断,基于已有数据，不推荐临床上常规使用粪便标记物来鉴别病毒性和细菌性胃肠炎(Vb，D)(弱推荐，低质量证据,生化实验,诊断,01,02,评估脱水的试验并不准确，通常与临床检查者的评估结果只达到轻中度吻合(III，C)(弱推荐，低质量证据,能减少5%以上脱水发生的唯一有用的实验室项目是血清碳酸氢盐(正常血清碳酸氢盐)(III， C)(弱推荐，低质量证据,检测电解质,诊断,在医院，以下情况需要检测电解质： 中度脱水患儿，腹泻严重，但与病史及体格检查结果不一致时，以及所有重度脱水患儿(

11、Va，D)(强推荐，低质量证据) 所有开始静脉补液患儿，及静脉补液期间因高钠血症或低钠血症需要调整静脉补液速度的患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据,内镜和/或组织学检查,诊断,除外某些特定临床状况或疾病如鉴别炎症性肠病发病，没有指征行内窥镜检查 (Vb，D)(强推荐，低质量证据,住院,04,休克,住院指征,严重脱水(9%的体重,神经系统异常(嗜睡、抽搐等,顽固性或胆汁性呕吐,口服补液治疗失败,可疑外科情况,随访不便和家庭治疗不便,Vb，D)(强推荐，低质量证据,住院,卫生和隔离预防措施,在标准预防措施(手卫生、个人防护设备、污染病人的护理设备，环境卫生包括纺织品、洗衣房和充足的病房空间)之外

12、，建议增加接触隔离措施 (Vb，D)(强推荐，极低质量证据,住院,鼻饲补液指征,当口服补液不可行，通过鼻饲（NG）进行肠内补液是一个好办法，建议在静脉补液之前进行(I，A)(强推荐，中等质量证据) 肠内补液与静脉补液相比，发生严重不良反应更少、住院时间更短，而且对大多数患儿有效(I，A)(强推荐，中等质量证据) 快速的(40-50ml/kg，3-6 小时内)和标准的(24小时)鼻饲补液同样有效，均可被推荐(II，B)(弱推荐，中等质量证据,住院,静脉补液指征,02,01,03,04,05,脱水伴意识水平改变或严重酸中毒,休克,通过口服或肠内补液，脱水加重或无改善,适当的口服或鼻饲补液，仍持续呕

13、吐,严重腹胀或肠梗阻,Vb，D)(强推荐，低质量证据,住院,静脉补液,对继发于AGE的休克患儿，应静脉快速给予20ml/kg 的等渗晶体溶液 (0.9%生理盐水或乳酸林格氏液)(Vb，D)(强推荐，极低质量证据) 如果在首次输液之后血压没有得到改善，可给予第二次(甚至第三次)的20ml/kg 的静脉输液，输注时间大于10-15 分钟，同时需排除其他可能导致休克的原因(Vb，D)(强推荐，极低质量证据,伴休克患儿静脉输液,住院,静脉补液,严重脱水患儿可快速静脉给予0.9%的生理盐水(20ml/kg/h)补液2-4小时)(II，B)(强推荐，中等质量证据) 静脉补液的儿童，可使用含葡萄糖的溶液进行

14、维持补液治疗(III，C)(弱推荐，低质量证据) 推荐在静脉补液治疗的第一个24 个小时之内使用不低于0.45%的生理盐水(至少77mEq/LNa+)来预防低钠血症(III，C)(弱推荐，低质量证据) 在儿童开始排尿后，如果己知血清电解质水平，需添加20mEq/L 的氯化钾(Vb，D)(弱推荐，低质量证据,严重脱水但未出现休克的儿童,住院,静脉补液,2-4小时的20ml/kg/h 的快速补液后，接着给予口服补液或输注含葡萄糖溶液，对绝大多数需要住院治疗病例的初始补液是适用的(II，B)(强推荐，中等质量证据,更快的静脉补液速度可能导致电解质紊乱、住院时间延长，因此不予推荐(II，B)(强推荐，

15、低质量证据,住院,静脉补液,住院,静脉补液,高钠血症的治疗: 使用低渗口服补液盐进行口服或鼻饲补液，是安全有效的治疗方式，比静脉补液治疗副作用少(III，C)(弱推荐，极低质量证据) 如果儿童有高钠血症，并且需要静脉补液： 使用等渗溶液(0.9%生理盐水)进行液体丢失的补充和维持治疗(III,C) )(强推荐，极低质量证据) 缓慢补充液体丢失，通常48 小时，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L 为宜(III，C)(弱推荐，极低质量证据) 密切监测血钠浓度(Vb，D)(弱推荐，极低质量证据,住院,缩短住院时间的治疗措施,住院,AGE儿童的出院标准,体重增加和/或临床状态表明已获得了充分

16、的补液治疗,不再需要静脉补液,医疗随访可通过电话或者办公室访问完成,Vb，D)(弱推荐，低质量等级,口服摄入量等于或者大于流失量,治疗,补液疗法,低渗ORS,对于AGE儿童，低渗ORS(50/60mmol/L Na)应作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等质量证据) 低渗ORS比等渗ORS在一些重要的临床结局如减少排便量、减少呕吐和减少静脉补液需要等方面有更好的疗效(I，A)(强推荐，中等质量证据) 在欧洲儿童进行的几个RCTs和非RCTs中，ESPGHAN的解决方案均获得成功。其可用于AGE儿童(II，A)(强推荐，中等质量证据,治疗,改良ORS,目前并没有充足的证据支持或者反对， 在全球

17、范围对ORS的成分进行丰富和添加(II，B)(弱推荐，低质量证据) 只有有限的证据表明，标准口味的ORS和改良口味的ORS的效果相似(II，B)(弱推荐，中等质量证据) 冰冻水果口味的ORS比传统的ORS更易被患者接受(III，C)(弱推荐，极低质量证据,补液疗法,治疗,营养治疗,早期喂养,延迟喂养,推荐在补液治疗之后尽早恢复喂养。然而，需要更多研究来考察恢复喂养的时间对急性腹泻儿童的腹泻持续时间、排便量以及体重增加是否会产生影响(I，A)(强推荐，低质量证据,治疗,改良配方,目前，在门诊病人中并不推荐常规使用无乳糖配方(I，A)(强推荐，低质量证据,并没有充足的证据推荐或者反对使用稀释的含乳

18、糖配方奶(I，A)(弱推荐，低质量证据,营养治疗,治疗,脱乳混合食谱、谷物奶/配方奶、家庭主食、其他类型的食物和饮料,面包、大米、苹果、吐司(BRAT)饮食还未被研究，因此不予推荐(Vb，D)(强推荐，低质量证据,不应饮用高糖饮料(III，C)(强推荐，低质量证据,营养治疗,治疗,药物治疗,治疗,药物治疗,吸附剂,治疗,药物治疗,抗分泌药,消旋卡多曲可用于AGE的治疗(II，B)(弱推荐，中等质量证据) 不推荐水杨酸铋用于儿童AGE的治疗(III，C)(强推荐，低质量证据) 在发展中国家，大于6个月的AGE儿童使用锌治疗可获益。然而，在罕见锌缺乏症地区，使用锌治疗无效(I，A)(强推荐，中等质

19、量证据,治疗,药物治疗,益生菌,口服补液盐辅以益生菌治疗，能够有效缩短病程和胃肠道症状的严重程度。AGE儿童可使用特定的益生菌(I，A)(强推荐，中等质量证据) 新的证据证实益生菌能够有效减少AGE儿童的症状持续时间(I，A)(强推荐，中等质量证据) 以下益生菌可作为AGE儿童补液治疗的辅助手段：鼠李糖乳杆菌GG和布拉氏酵母菌(I，A)(强推荐，低质量证据,用于治疗急性胃肠炎的益生菌(ESPGHAN工作组关于益生菌/益生元的推荐意见,治疗,益生菌,此益生菌菌株未被热灭活,1,毒素增加水的分泌,1. 抗毒素作用 a. 难辨梭菌毒素A 和 B (54 kDa 糖蛋白) b. 霍乱毒素 (120 k

20、Da糖蛋白) c.大肠杆菌脂多糖 (63 kDa 蛋白质磷酸酶) 2. 抗菌活性 a.保护细胞紧密连接 b.粘附细菌，减少细菌对上皮细胞入侵 3.调节肠内菌群 4.代谢活性: Sb 增加短链脂肪酸, 促进恢复正 常的肠道功能,5. 酶活性 a.多胺促进肠上皮细胞成熟 b.提高双糖酶水平有利于病毒性腹泻的治疗 6. 增加sIgA 水平，增强消化道免疫防疫能力,7. 作用于细胞信号，减少炎症因子的合成,3,4,抗生素破坏 肠道正常菌群,6,IgA分泌降低,7,炎症,1.难辨梭菌, 霍乱毒素 和大肠杆菌脂多糖,2a. 紧密结合,3. 肠道菌群,5a. 病毒感染的未成熟肠上皮细胞,5a,病毒感染破坏成

21、熟 肠上皮细胞,5,5b. 空肠段双糖酶的聚集,6.sIgA,细菌破坏细胞紧密 结合，侵入肠黏膜,2a,2b,双糖酶减少导致 渗透性腹泻,McFarland L V. Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patientsJ. World journal of gastroenterology: WJG, 2010, 16(18): 2202,布拉氏酵母菌作用机制,Szajewska H, Skorka A. Aliment Pharmacol Ther, 2009,布拉氏酵母菌治疗儿童急

22、性胃肠炎的疗效荟萃分析,结果: 腹泻病程至少缩短1.1天,Szajewska H, Skorka A. Aliment Pharmacol Ther, 2009,布拉氏酵母菌对于儿童急性腹泻的作用Krugol 研究,Krugol, et al. Effects of Saccharomyces boulardii in Children with Acute Diarrhoea. Acta Paediatrica. 2005;94(1):44-47,住院天数(days,水样腹泻病程(days,Krugol, et al. Effects of Saccharomyces boulardii i

23、n Children with Acute Diarrhoea. Acta Paediatrica. 2005;94(1):44-47,Placebo+ORS,Sb+ORS,ORS: 口服补液盐 Sb: 布拉氏酵母菌,布拉氏酵母菌的医学证据 Villarruel 研究,Villarruel et al. Acta Paediatrica. 2007;96(4):538-541,大便次数,0,1,2,3,4,Day 4,Day 7,p 0.001,p = 0.007,3.5,2.5,2.5,1.6,迁延性腹泻（7天,Placebo+ORS,Sb+ORS,75,0,5,10,15,20,25,30

24、,6.8,27.2, of patients,Villarruel et al. Acta Paediatrica. 2007;96(4):538-541,ORS: 口服补液 Sb: 布拉氏酵母菌,布拉氏酵母菌的医学证据-Billoo研究,Billoo et al. World Journal of Gastroenterology. 2006;12(28):4557-4560,第1个月和第2个月腹泻复发率降低59%和43,Group ORS+Sb n=50,Group ORS n=50,ORS: 口服补液 Sb: 布拉氏酵母菌,Billoo et al. World Journal of G

25、astroenterology. 2006;12(28):4557-4560,治疗,益生菌,治疗,04,02,03,关于合生元的研究数据还不足以使其获得推荐，需更多有力的证据(，B)(弱推荐，低质量证据,不推荐用叶酸治疗儿童AGE(，B)(弱推荐，低质量证据,益生元治疗儿童AGE不被推荐(，B)(弱推荐，低质量证据,不推荐用明胶单宁酸治疗儿童AGE(，C)(弱推荐，极低质量证据,合生元,益生元,微量元素,明胶单宁酸,01,治疗,抗感染治疗,细菌性胃肠炎的抗菌治疗： 急性细菌性胃肠炎通常不需要常规给予抗生素治疗，只有在特定感染或特定的临床状况才应用(Va，D)(强推荐，低质量证据,绝大多数患AG

26、E的健康儿童无需抗感染治疗 (Va，D)(强推荐，低质量证据,治疗,基于病原的治疗,志贺氏菌胃肠炎 对经培养证实或疑似志贺氏菌胃肠炎者推荐抗生素治疗（II，B）（强推荐，中等质量证据） 志贺氏细菌性痢疾的一线治疗是阿奇霉素5天疗法 （II，B），（强推荐，中等质量证据,治疗,基于病原的治疗,沙门氏菌胃肠炎 抗生素治疗不能缓解症状，无法防止并发症发生，且能延长沙门氏菌粪便排泄时间。因此，抗生素不用于患沙门氏菌胃肠炎的健康儿童（I，A）（强烈推荐，中度质量证据） 抗生素推荐用于高危儿童以减少菌血症和肠道外感染的风险（VB，D）（强烈推荐，低质量证据）。包括新生儿、小婴儿（3个月）、免疫缺陷、解剖性或功能性无脾、皮质类固醇激素或免疫抑制剂治疗、炎症性肠病或胃酸缺乏儿童（VB，D）（弱推荐，低质量证据,治疗,基于病原的治疗,弯曲杆菌胃肠炎 推荐抗生素主要用于以痢疾为表现形式的患者，另可减少弯曲杆菌在日托中心、机构的传播。若在疾病的早期（发病后3天内）应用可减轻症状（I，A）（强烈推荐，中度质量证据） 可选药物是阿奇霉素，选择抗生素应根据