血栓弹力图试验临床使用

1、TEG血栓弹力图试验临床使用介绍,个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具,Thrombelastograph (TEG) 发明 (48,肝移植采用 TEG 技术(80s,1980,1990,2000,心血管手术采用 TEG技术 (95 96,TEG 5000 系统获得专利 (00,诊断树获得专利 (03,1995,全院化,PlateletMapping专利 (04,成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG 在40个国家使用,凝血检测能看到什么,TEG 5000 弹力图仪如何工作,测试杯震动 杯盖和悬垂丝附着在一起e 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到凝血开始到纤溶

2、原始的物理信息进行分析,TEG和其他检测的关系,TEG Analysis,PFA100 Plateletworks OPA VerifyNow,D-Dimer,PT aPTT ACT,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反应凝血的那些部分,时间 (min,探针旋转 振幅 (mm,以高岭土样本为例,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,3.0 3.0,0-8,0-15,血栓弹力图-独特的诊断功能,正常图形,TEG 诊断示意图,以高岭土样本为例,灰色部分是正常TEG图形,U.S. 专利号6,787,

3、363,目前TEG实验种类和主要用途,TEG5000实际图例分析,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,低纤维蛋白原水平,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,高血小板活性高凝,高凝血因子活性高凝,高凝血因子和高血小板活性高凝,普通检测 TEG血栓弹力图实验,1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进 2.指导各种成分输血和相关药物使用 3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效 5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生 6. 术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险,指导用血，节约血制品Saving

4、s Often more than 20% Guaranteed,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital,总费用减少 58,TEG监测华法林效果,选择TEG普通检测 R值 有效范围10-14min,香豆素治疗,范围: 10-14 min,基线,rFVIIa 治疗后,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 200

5、2; 13:309,TEG监测rFVIIa治疗,TEG监测rFVIIa治疗和FXIII,TEG 监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定,TEG监测tPA使用,哪个需要用6-氨基己酸 A or B,A,B,原发性纤溶亢进,继发性纤溶亢进,用6-氨基己酸治疗后,Pre-amicar,TEG 图形正常 为什么病人还在出血,外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题? 血小板抑制药的使用,用TEG MA进行血栓事件分层,非心外手术病人 (n=240) McCrath et al. Analg Anesth 2005; 100:1576 Columbia University College of Phys

6、icians 46:1820，Sinai Center for Thrombosis Research Baltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana,肝素酶检测 TEG血栓弹力图实验（肝素对比,判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果 判断肝素中和后残留的效果 判断肝素抵抗,TEG肝素酶检测,临床常用普通肝素监测方法,APTT:（内源性凝血旁路） 参考值为3045秒。 有效范围:比参照长1-1.5倍 敏感范围为0.1-1.0U/ml 缺点： 受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。 对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高,临

7、床常用普通肝素监测方法,ACT: 激活凝血时间(内源性凝血系统 ) 特点： 使用全血，方法比APTT简化 有床旁仪器，方便、快速 缺点： 在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性 ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差,临床常用低分子量肝素 (LMWH)监测方法,抗-Xa活性 特点: 快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标 缺点: 暂无POCT,37,用TEG分析仪监测和抗Xa对比,Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091,使用TEG肝素对比实验检测肝素,TEG R参数 参考值：是原来R值的1-2倍 过量：R20mi

8、n 优点： 同时了解是否有肝素抵抗 能全面了解是否有出血 有POCT功能 TEG肝素酶测试检测范围广，能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD,TEG检测肝素的存在,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K,R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效,TEG检测肝素的存在,R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K,TEG检测肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaoli

9、n (K,TEG检测肝素的存在,R 值 KH K ，提示有肝素存在 且肝素过量： 1.普通杯凝血时间长（49.7分钟） 2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色= 只有kaolin (K,肝素检测的敏感性,除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH, LMWH, DPD高. TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD. 对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高,TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FX

10、a活性测试)对UFH, LMWH, DPD监测结果的比较 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK,肝素检测的敏感性,对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素测试的敏感性更低,Heparin detection b

11、y the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays. ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较,Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA,肝素检测

12、的敏感性,TEG 能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT,血栓弹性描记仪的临床应用初探 刘克玄 黄文起 等. 中山医科大学附属第一医院麻醉科,现代医学仪器与应用2000年 12卷 3期,肝素检测的敏感性,虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环

13、中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗,用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变 王仕刚、倪虹 、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科中华胸心血管外科杂志2003年10月第19卷第5期,血小板图检测(Platelet Mapping )TEG血栓弹力图实验血小板图测试,分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效 Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立维，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等 血栓事件分层 使用过抗血小板药物的出血原因 是否存在

14、高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性,血小板图检测(Platelet Mapping )优点,微量全血，不需处理血样 检测时间短，30分钟出结果 联合用药可同时分类检测 结果不受肝素类药物影响 重复性好,Importance of the Platelet in Hemostasis血小板在凝血中的重要性,80% 血块强度取决于血小板,PlateletMapping 与MA 参数,血块强度以 MA测定并表示,MA,PlateletMapping 检测示意图,A 激活剂F ADP ADP 激活剂 AA AA 激活剂,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,PlateletMapping血小板图检测图

15、形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,PlateletMapping血小板图检测结果, Inhibition: 21.5,血小板图检测,测定抑制的程度,选自TEG软件中的血小板图接轨示意图, Aggregation = 100% - % Inhibition,血小板图检测计算公式, Inhibition = 100, Aggregation = 100% - % Inhibition,MApi MAf MAt - MAf,X 100,MApi MAADP or MAAA (ADP or AA 激活的血小板强度） MAf MAfibrin (只有纤维蛋白的MA 值

16、) MAt MAthrombin or MAK (最大血小板强度,血小板图药物检测分类,AA %抑制率: Aspirin阿斯匹林 ADP%抑制率： Clopidogrel (Plavix)波立维 Dipyridamol (Persantine)潘生丁 GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin,Plavix 病人,有无出血风险,有无血栓风险,MA = 49.9/G =5.0,病人支架后,阿司匹林325 mg 病人,病人抱怨有出血,病人潘生丁治疗,ADP,使用替罗非班病人,ADP,TEG普通检测和肝素酶测试报告,认识TEG检测的样本类型,认识血小板

17、图检测的样本类型,PlateletMapping结果使用药物后,报告读图,用TEG MA进行血栓事件分层,高 MA 是评估缺血事件最敏感的参数,PCI (n=192) Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820，Sinai Center for Thrombosis Research Baltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana,血小板图看图顺序,1.药物对血小板的抑制程度 2.R值 3.MA值 4.A样本的MA,国外应用- 介入前的草案 Sinai Center, Maryland, USA,介入前服用ASA 325毫克+波立维300-600毫