医源性胆道损伤

1、1,胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防与处理 肝胆外科,2,学者们如是说,胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。” -夏穗生 “只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题 ! ” -黄志强 “胆囊切除术是外科医师的坟墓。” -吴金术 因此，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤的问题,3,胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。 胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因： 胆管损伤原因（bismuth 1981): 胆囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 门腔静脉分流 1.1% 其它 0.3,4,胆囊切除术胆管损伤发生率,开腹胆囊切除术 0.1

2、0.2% 腹腔镜胆囊切除术 0.20.4% 开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道横断多见,5,因为胆管损伤的结果-相当严重： 医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的治疗（胆囊切除术），患者本可以获得满意的疗效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存，其生活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防，然而对于已经发生的胆管损伤，适时正确的处理往往决定患者的命运。 -预防与处理都相当重要,6,我科2010-2012年3年中收治6例（转入5例,均为胆囊切除术所致，其中： lc-5例 oc-1例 男3例，女3例 表现为：胆汁性腹膜炎（3

3、例） 梗阻性黄疸（2例） 胆汁性腹膜炎并梗阻性黄疸（1例） 损伤部位：肝总管及汇合部毁损1例 肝总管毁损4例、胆总管横断1例。 再手术时间：术中1例，术后512天5例,7,处理方式,1、胆管对端吻合+t管支撑引流（1例） 2、行左右肝管成型空肠r-y吻合（1例） 3、肝总管空肠r-y吻合（ 4例） 4、吻合口内均置支撑管外引流。 结果：1例术后3个月支撑管脱落，反复胆 道感染与黄疸，胆汁性肝硬化，术后1年半死亡。 5例支撑管放置68月后拔管，现情况良好,8,胆囊切除术胆道损伤类型,胆总管或肝总管横断伤 肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 胆总管被钛夹部分或完全夹闭 变异或迷走胆管损伤 胆管被电刀

4、灼伤,9,胆总管或肝总管横断伤,10,肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤,11,胆总管被部分或完全夹闭,12,13,14,变异或迷走胆管损伤,15,16,胆管被电刀灼伤,17,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点,术中不易发现 表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型 胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定 ，且常有多处 胆道损伤,18,胆道损伤的直接结果,胆汁外渗：胆汁囊肿；胆漏；胆汁性腹水 胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：急性胆道感染；弥漫性腹膜炎；腹腔脓肿；慢性复发性胆管炎,19,胆道损伤间接结果,胆道狭窄 肝脏部分萎缩,20,腹腔镜胆囊切

5、除术致胆道损伤原因（一,解剖病理因素 1.肝外胆道解剖学因素 胆道解剖学变异； 胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛； 胆囊动脉走行异常； 过度肥胖，calot三角脂肪堆积,21,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二,2.病理因素 急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； 慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )总管 致密粘连； 硬化萎缩性胆囊炎； 3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 5mm； calot s三角纤维化； mirizzi综合征； 胆内瘘 ； 既往手术所引起的粘连； 肝硬变的胆囊切除,22,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三,主观因素 1.操作技术和手术经验 误判 误伤 操作不当

6、 2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识 3.责任心,23,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一,1.术中诊断 胆囊切除后即 复查胆道解剖 ，明视肝总管、胆囊管残端 、胆总管的关系 ；肝 十二指肠韧带 内胆 管走行是否完整 ，管壁是否充盈； 用无菌干纱布填压术野，检查是否有胆汁外渗； 常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管 ，有无双管结构 ，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别是术中有困难者； 术中一旦出现横断后即明显回缩 的“胆囊管”残端 ，应警惕已造成胆总管横断； 对术中可疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或术 中 b超以协助诊断,24,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二,2.

7、术后早期诊断 持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能； 持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深黄，应考虑梗阻性黄疸 ； 合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及时进行 b超 、mrcp、ercp等检查以明确胆道损伤的存在； 一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊,25,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（三,3.术后晚期诊断 术后晚期诊断主要依赖于既往史 、临床表现和影像学检查结果 ，如既往 lc手术史 、术后出现胆漏 、梗 阻性黄疸、复发性胆管炎等；化验结果 ，如肝功能异常 (血清 akp、ygt反复升高或持

8、续升高 ) ；结合 b超 、ercp、mrcp等影像学检查可进一步明确损伤部位及狭窄程度和范围,26,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一,1. 处理时机 lc致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关 ：“越早越好”是基本原则 。要改善 lc手术所致胆道损伤的预后 ，首先要提高胆道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采取有效措施 ,由于局部组织不存在炎症 、水肿等问题 ，且可供选择 的手术方式较多 ，因而预后多较好。对于术后发现损伤的病例 ,则应尽早诊断 ，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早诊断 。则往往造成处理困难 。给病人造成不必要的伤害甚至死 亡,27,胆管损伤的诊断和治疗指

9、南（版,推荐意见：术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，级） 推荐意见：术后周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复（弱，级）。 推荐意见：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。（强，级,28,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（二,2.处理方法 术中发现损伤的处理 胆管对端吻合 胆管裂伤修补 、t管引流术 胆肠 ry吻合术 胆管十二指肠吻合,29,1、胆管对端吻合,30,2、胆道修补+t管引流 缺损较小，3-0或5-0可吸收线缝合，在其下方胆总管内置入t形管； 组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝圆韧带、胆囊

10、壁进行组织修复,31,3、胆管空肠吻合 roux-en-y 胆总管空肠吻合术,32,4、胆管十二指肠吻合,33,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（三,术后早期发现损伤的处理 若表现为胆汁渗漏时，宜暂时避免再手术。应 首先保证充分引流 、控制感染 ，加强 营养支 持 ，同时可根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合的可能 。 若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术,34,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（四,术后晚期发现损伤的处理 (胆道损伤修复和重建) 术者应做到“态度积极、设计和准备充分 ；慎重决定这种手术 ，并要一次成功”。基本原则是解除和防止胆道梗阻 ，有效引流胆管，防漏止漏，消除肝下胆汁 (囊样 )潴 留、胆汁性腹膜炎 ，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶 ，恢复胆肠连通。应根据病人的全身情况,35,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防,lc手术发生胆道损伤的原因极其复杂 ，尽管损伤的胆管可通过手术得以矫正 ，但