ACS的诊断和治疗

1、急性冠脉综合征的诊断和治疗,成都市第五人民医院重症医学科,一、定义,ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死 （2007 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断治疗指南 中国,心肌梗死的新定义,诊断依据： 有心肌缺血的临床表现合并有心肌坏死的证据

2、 心肌坏死标志物首推cTn，其次为CK-MB，CK不推荐 下列任何一项存在即可确立 1.心脏生物标志物（cTn）增高，或增高后降低，至少一次超过参考值上限99百分位值，再加上至少一项心肌缺血的证据（症状，心电图缺改变，病理性Q波，缺血的影像学表现） 2.突发，未预料的心脏性死亡，包括心脏停搏，伴有心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高，或LBBB、冠状动脉造影或病理检查有新的血栓形成的依据。死亡发生于可取得血样之前，或生物标志物增高以前。 3.基线cTn正常，PCI术后cTn增高超过正常上限3倍诊断为PCI相关心肌梗死 4.基线cTn正常，CABG术后cTn增高超过正常上限5倍并有新出现的病理性

3、Q波或LBBB，或造影证实有新的移植血管或自身冠脉的闭塞，或活力心肌丧失的影像学证据诊断为CABG相关心肌梗死 （2007年10月 全球心肌梗死统一定义 Circulation；JACC；EHJ,二、症状,胸痛 可见于80%的患者 不典型的症状 不典型的痛：牙痛，上腹痛，胸部刺痛，胸膜炎样的胸痛 没有胸痛：消化不良，心悸，呼吸困难，意识丧失等 不典型的症状多发于年轻人（24-40y），老年人（大于75y），女性，慢性肾衰竭，痴呆 同时需考虑是否存在加重或诱发的因素：贫血，代谢或内分泌紊乱（eg：甲亢），发热，炎症，感染等 下列因素使诊断为冠心病的可能增加：老年，男性，已知的非冠状动脉的动脉粥样

4、硬化，糖尿病，肾功能不全，陈旧性的心肌梗死，PCI，CABG (2007 ESC guidline,三、体征,冠心病本身没有特异的体征 查体是为了排除其他疾病 心血管：主动脉夹层，心包炎，瓣膜疾病，肺动脉栓塞 非心血管疾病：胸壁，肺炎，胸膜炎 (2007 ESC guidline,四、心电图,静息的12导联心电图中，相邻两各导联ST段下移0.5mv要考虑NSTE-ACS 静息的12导联心电图中，相邻胸导联ST段上抬大于0.2mv，或相邻肢体导联ST段上抬大于0.1mv，或新出现的LBBB,五、心肌损伤标志物,MYO,肌红蛋白是存在心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白,不是心肌特异性蛋白。 出现早（

5、心肌梗死1-2小时内），高敏感，特异性差。阳性不能确诊，阴性可排除，但不能排除CAD和ACS。 消失早，可作为再梗死或梗死延展的诊断,CK-MB,肌肉挤压伤 烧伤 过度耐力运动、训练或马拉松 慢性肌病 慢性肾功能不全 酒精 甲状腺功能低下 心脏或非心脏手术,cTn,优点 心肌损伤敏感特异的标记物，即CK和CK-MB升高，出现症状已12小时，但CTNI不高，就不是心肌梗死。 比CK及CK-MB更敏感，可用于预测预后及预测MACE（主要心脏事件）。 是不稳定心绞痛主要的危险分层因素，临床治疗决策的主要依据，99%可信区间可能上限切割值(cut off)为0.01-0.05ng/ml,cTn,不足：

6、 不能作为AMI的早期诊断依据 由于在血中存在时间长，不能诊断AMI的再梗死 难于判断溶栓治疗是否出现再灌注 不能确定心梗面积 不能单凭肌钙蛋白诊断心肌梗死,cTn,心内膜小的心肌损伤，如急性心衰或持续性心动过速伴有缺血性心肌损害，肺栓塞伴右室壁张力增高和/或缺氧 心肌损伤或直接冠状动脉损伤，如道路交通意外，或心肌毒性物质，如阿霉素、败血症后的内毒素等 机械损伤、体外循环、手术操作、射频消融、植入ICD放电及心脏电转复 交感神经性兴奋，可见于可卡因、儿茶酚胺风暴、头颅损伤、卒中。 冠脉炎症或微血管栓塞，如血管炎、结缔组织病 非缺血性心脏损伤，如心肌炎（病毒、细菌）、自身免疫性炎症 过度的耐力运

7、动（马拉松过度训练） 终末期肾病透析、肾衰,BNP,七、治疗,Time is muscle Time is life,一般治疗 抗栓 抗缺血 他汀 再灌注,一般治疗,1、吗啡的禁忌症 2、西地兰禁用 3、血糖 UKPDS ACCORD ADVANCE VADT等大型研究中显示，强化降糖不能降低心脏事件与脑卒中的风险 尚没有针对ACS进行的强化降糖的大型对比研究，小型研究结果不一致 NICE-SUGAR 研究强化降糖不能使重症患者获益，反而增加ICU患者的死亡率 不推荐ACS患者强化降糖，血糖控制在180mg/dl以下即可 （ACS/MI血糖管理意见书 AHA 2008,抗栓,1、抗血小板 (1

8、)阿司匹林：所有ACS，只要无禁忌症立即嚼服300mg，此后长期75160mg/d.过敏者，氯吡格雷代替。胃肠损伤不能耐受，建议PPI联合,2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷常用，噻氯匹定不做首选。 阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷 没有明显出血危险，75岁以下首剂300mg，以后75mg/d，至少14d,并考虑长期治疗1年。 75岁以上不用负荷量 正使用氯吡格雷/噻氯匹定并准备CABG，应暂停至少5d，最好7d，紧急血运重建除外,3）糖蛋白b/a抑制剂 在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明显受益。而对不准备行PCI的低危患者，获益不明显。因此GPIIb/II

9、Ia受体拮抗剂只建议用于准备行PCI的ACS患者，或不准备行PCI，但有高危特征的ACS患者。而对不准备行PCI的低危患者不建议使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。与溶栓联合可提高疗效，但出血增加。 阿昔单抗：前壁AMI、75y、没出血危险因素，可预防再梗和并发症，但不降低病死率。 尤其对75岁以上不建议三联抗血小板,抗血小板治疗和消化道出血,对存在消化道溃疡复发风险的患者加用PPI 为减少消化道并发症，心脏科医师应使用药物的最佳剂量，对高危患者避免长期联合抗血小板治疗并加用PPI 尽可能选用裸支架以缩短双重抗血小板时间 （抗血小板治疗和消化道出血专家共识 2008 ACCF;ACG;AHA,

10、2、抗凝 （1）UFH 应用纤维蛋白特异性的溶栓药(rt-PA r-PA TNK-tPA)需静脉普通肝素 溶栓前负荷剂量普通肝素60U/kg(4000U),随后12U/kg/h(最大量1000u/h),iV. 调整APTT至5070ms持续48h 应用非选择性溶栓药物（SK、UK）治疗高危患者（大面积、AF、LV血栓）也可给予普通肝素（溶栓后12h) 每天监测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症 一般持续用药48h，最长8d。延长使用会增加HIT的风险,2)低分子肝素 EXTRAC-TIMI25 提供证据，可选那屈肝素、达肝素和依诺肝素。 依诺肝素（克赛） 30mg iV，随后1mg/kg

11、i.H Bid; 75y 肾功不全 剂量减至0.75mg/kg,3）Xa抑制剂 磺达肝癸钠 人工合成戊糖 OASIS-6研究（73%用链激酶）磺达肝癸钠 组较UFH组死亡和再梗死及严重出血发生率明显降低。 对非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或既往有过HIT史或怀疑HIT的患者首选磺达肝癸钠,4）直接凝血酶抑制剂 对发生肝素诱导的血小板减少症考虑用其代替肝素 国内目前：阿加曲班 30100ug/kg iV 2-4ug/kg.min iVgtt 72h,抗缺血,1）硝酸酯类 硝酸甘油：舌下含服0.3mg-0.6mg，5分钟可重复，总量不超过1.5mg 评估静脉用药必要性：进行性缺血症状；

12、高血压；肺水肿 非吸附性输液器，5-10ug/Kg.min起始，普通聚氯乙烯输液器，25ug /Kg.min。3-5分钟可增加剂量，症状或体征缓解或出现血压下降效应即可，最大剂量不超过200ug/Kg.min 平时血压正常者血压不应低于110mmHg，平时高血压者血压下降不应低于25% 小剂量间断给药，缺血缓解即应减量，并向非耐药剂型的口服药过渡 同时尽可能加用改善预后的受体阻滞剂和ACEI/ARB 当血压下降限制上述药品使用时首选停用硝酸甘油 （硝酸酯在心血管疾病中的应用专家共识 2009,2）受体阻滞剂 推荐对没有禁忌的患者使用受体阻滞剂 尤其是伴有高血压，心动过速的患者 (2007 ES

13、C guidline,3）CCB 对于已使用硝酸甘油和受体阻滞剂胸痛仍然不缓解的患者建议使用CCB 有使用受体阻滞剂禁忌或变异性心绞痛的患者推荐使用 肺水肿或严重左心室功能不全者，应避免使用维拉帕米和地尔硫卓 不推荐二氢吡啶类CCB除非联合使用了受体阻滞剂 慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平,他汀,目前已有较多的证据(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物 给予大剂量他汀：辛伐他汀 40mg qn 阿托

14、伐他汀 10mg qn 监测肝功能 (NSTEMI/UA诊断和治疗指南 2007,ACEI/ARB,ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用ACEI。对于不伴上述情况的低危患者，可以不必使用ACEI。 ARB (NSTEMI/UA诊断和治疗指南 2007,再灌注,非ST段抬高的心肌梗死禁止溶栓,ST段抬高心梗患者的再灌注选择第一步: 时间和危险性的评价,从症状发作开始的时间,启动介入治疗所要求的时间,STEMI的 危险性,溶栓的 危险性,ST段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步 选择

15、再灌注治疗,最好选择溶栓 早期表现 ( 90分钟 与溶栓相比时间 1小时,最好选择介入治疗 有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持 术者每年有超过75例的经验 团队经验 36例直接PCI/年 急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加 晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间 3小时 诊断不明确,STEMI 胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,成功,直接PCI,补救PCI,24h内能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,ESC, 2005,NSTE-ACS,这些患者PCI 的

16、指征是建立在危险分层的基础上 极高危者行紧急PCI（2小时内） 中高位者行早期PCI（72小时内） 极高危患者(符合以下1 项或多项) : ( 1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或 30 min ，濒临MI 表现。(2) 心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST 段显著压低(注2 mm) 持续不恢复或范围扩大。(3) 有明显血液动力学变化，严重低血压， 心力衰竭或心原性休克表现。(4) 严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。 低危患者不推荐常规PCI （中国PCI指南 2009,STEIM,所有STEIM发病12小时内，door to balloon时间小于90分钟，有经验的团队操作 溶

17、栓禁忌 发病时间大于3小时更趋于PCI 心源性休克，年龄 75 岁，MI 发病36 h ， 休克1 8小时 年龄大于75岁需权衡利弊 发病12-24小时，仍有缺血症状或有心功能障碍，血流动力学不稳定或严重心律失常 发病大于12小时，没有症状，血流动力学稳定，心电稳定的患者不推荐 （中国PCI指南 2009,溶栓,急性STEMI中国专家共识 2008,溶栓禁忌,既往有脑出血史 脑血管结构异常 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 缺血性卒中，不包括3小时内的缺血性卒中 可疑动脉夹层 活动性出血或出血素质(包括月经来潮） 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 慢性严重或没有得到良好控制的高血压，包括目前血

18、压控制不良，SBP180mmHg，DBP110mmHg,急性STEMI中国专家共识 2008,痴呆或已知的其他颅内病变 创伤（3周内）或者持续大于20min的心肺复苏术，或3周内进行过大手术 近期肠道出血（2-4周） 血管穿刺后不能压迫止血者 5天前曾应用链激酶，或对链激酶过敏者 妊娠 活动性消化性溃疡 目前正在使用抗凝剂，INR越高风险越高 综合评估患者风险效益不利于溶栓：终末期恶性肿瘤；恶病质；严重的肝肾功能异常,急性STEMI中国专家共识 2008,大于75岁的患者首选PCI，溶栓治疗时应酌情减量,急性STEMI中国专家共识 2008,溶栓药物分类,非特异性纤溶酶原激活剂（第一代） 尿激酶，链激酶 特异性纤溶酶原激活剂（第二代） 阿替普酶，瑞替普酶,急性STEMI中国专家共识 2008,疗效评估,急性STEMI中国专家共识 2008,急性STEMI中国专家共识 2008,出血并发症的处理,溶栓治疗最重要的危险:出血，尤其是:ICH （0.9-1.0%） 出血危险因素预测：高龄、女性、低体重、脑血管病史、及入院时BP升高。 溶栓后24h内出现神经系统变化应怀疑ICH 一旦明确脑实质、脑室、蛛网膜下出血、硬膜下、硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质 新鲜冰冻血浆可提供、因子，并能增加血容量 同时控制血压、血糖，使用甘露醇、气管插管、高通气降颅压，考虑外