睡眠障碍——不安腿综合征诊治指南

1、睡眠障碍 不安腿综合征诊治指南,目录,1概述 2诊断 3治疗,1概述,1概述,1、1672 年，英国医生Thomas Willis 首次描述了不安腿综合征(Restless legs Syndrome RLS)。 2、1945年，瑞典Ekbom报道了不宁腿综合征，该病又称为Ekbom综合征,1概述,3、临床表现：通常为夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。该病虽然对生命没有危害，但却严重影响患者的生活质量,诊断标准,1临床诊断依据（4条） 2支持诊断依据（3条,临床诊断证据,1.因腿部不适引发的腿部活动： 常伴腿部难以描述的不适感：蠕动感

2、 ，蚁走感，搔痒，烧灼感，灼痛感，牵拉感 冷热感，触电感，坐立不安 ，疼痛感，比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。 感觉异常位于肌肉或骨骼深部，感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢，单侧或双侧肢体均可累及。 活动后上述症状可以缓解,临床诊断证据,2.静息后（坐和躺）可使症状出现或加重,临床诊断证据,3.持续活动可使症状部分或完全缓解 轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。 重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减轻症状。 症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数分钟至1小时后，症状会再次出现,4.夜间症状加重： 典型患者： 症状最重：23点至次日4点间 症状最轻：早晨6点

3、至12点 故严重影响患者睡眠,临床诊断证据,支持诊断依据,1.有家族史,支持诊断依据,2.周期性肢体运动（Periodic limb movement，PLM）:RLS 是引起PLM最常见的原因。 腿部刻板、重复的屈曲运动 单侧或双侧，对称或不对称 多发生在快动眼相睡眠期,支持诊断依据,3.多巴胺能药物治疗有效,鉴别诊断,1.夜间腿肌痉挛（Cramp） 2.静坐不能（Akathisia） 3.多发性周围神经病 4.肢体动脉供血不足,鉴别诊断,1.夜间腿肌痉挛（Cramp） 共性点 通常也是夜间起病 伸展腿部、站立、走动时症状缓解 有类似的昼夜规律，并干扰睡眠,鉴别诊断,1.夜间腿肌痉挛（Cra

4、mp） 不同点 起病更突然 常累及单侧肢体，呈局灶性 发病时常可触及肌肉的挛缩,鉴别诊断,2.静坐不能（Akathisia） 均有用多巴胺能受体阻断剂的病史 常有轻度锥体外系症状 内在的不安宁感 少有昼夜规律，睡眠也少有影响 常无家族史,鉴别诊断,3.多发性周围神经病 共性 不同,鉴别诊断,3.多发性周围神经病 共性 肢体的感觉异常和疼痛,鉴别诊断,3.多发性周围神经病 不同 常不出现坐立不安 运动后症状不改善 没有明显的昼夜规律 与PLMs无关 睡眠障碍较RLS少见,鉴别诊断,4.肢体动脉供血不足 症状在运动后加重，休息后减轻 B超、血管造影等有助于区分,治 疗,1.非药物治疗（5条） 2.

5、药物种类（5条,非药物治疗,1.去除各种继发性RLS的病因,非药物治疗,2.停用可诱发RLS的药物或食物，如： （1）多巴胺受体阻滞剂，止吐剂，镇静剂。 （2）抗抑郁药物：舍曲林，西酞普兰等5-羟色胺再摄取抑制剂，三环类,非药物治疗,3）抗组胺药物：苯海拉明等。 （4）烟酒，含咖啡因的刺激饮食,非药物治疗,3.培养健康的睡眠作息,非药物治疗,4.睡前洗热水澡及肢体按摩,非药物治疗,5.适度活动,药物治疗,一）药物种类（5条） （二）药物选择（3条） （三）特殊RLS的治疗 （4条,非药物治疗,一）药物种类（5条） 1.复方左旋多巴制剂 2.多巴胺能受体激动剂 3.加巴喷丁 4.镇静安定剂 5.

6、阿片类药物,非药物治疗,一）药物种类（5条） 1.复方左旋多巴制剂（多巴丝肼，卡左双多巴控释片）：A级证据， 适用于轻症RLS 患者。间歇出现RLS的患者，可临时性应用复方多巴制剂，左旋多巴的最大剂量一般不超过200mg.本类药物的优点是出现多巴胺能副作用（恶心，头昏，头痛，嗜睡等）较少，缺点是长期使用后容易出现RLS症状恶化，故一般不适用于每天都出现症状的患者,非药物治疗,一）药物种类（5条） 2.多巴胺能受体激动剂:麦角类的受体激动剂（溴隐亭，培高利特等）因出现导致心脏瓣膜病和纤维化综合征的风险，已经逐步被非麦角类多巴胺能受体激动剂（普拉克索，罗匹尼罗，吡贝地尔等）所取代。普拉克索（A级证

7、据）和罗匹尼罗（ A级证据）都被美国和欧洲批准用于治疗RLS，剂量范围（图1）显著低于帕金森病所需要的剂量，加量应尽可能缓慢滴定， 一般每几天或1周增加1次剂量,非药物治疗,一）药物种类（5条） 普拉克索滴定增加到有效剂量的速度一般快于罗匹尼罗。另外， 新近开发的多巴胺能受体激动剂缓释剂或者经皮贴剂可维持24h缓慢持续释放，有可能减少症状恶化并发症的风险,非药物治疗,一）药物种类（5条） 3加巴喷丁： A级证据。在治疗的各个方面显示了很好的疗效，其疗效与罗匹尼罗相当。患者服用加巴喷丁的耐受性通常较好，但在高龄患者中要注意镇静，共济失调等副作用,非药物治疗,一）药物种类（5条） 4.镇静安定剂：

8、氯硝西泮 尚无循证医学的证据，但在部分患者中显示良好的疗效,非药物治疗,一）药物种类（5条） 5.阿片类药物:相对于多巴胺能药物，证据较少。但多数专家认为 阿片类药物治疗RLS有效，且成瘾的风险小。此类药物包括羟可酮（B级证据）、氢可酮、可待因、丙氧吩，以及曲马多（C级证据）。长期应用需要检测呼吸系统，其他可能的副作用包括镇静尿潴留或便秘,二）药物选择（3条,如何选择药物取决于RLS是原发性还是继发性以及是否因缺铁引起。 具体决策流程见图1.如果缺铁则需要 补铁，可无需服用多巴胺能药物。需要服用多巴胺能药物治疗的患者，药物选择时要充分考虑RLS症状的出现频率和时间，根据症状预计出现的时间，适当

9、提前给药。由于绝大多数多巴胺能受体激动剂起效缓慢，因此必须在RLS症状出现至少1小时前服用,二）药物选择（3条,1间歇性RLS: 2频发（每天都出现) RLS: 3顽固性RLS,二）药物选择（3条,1间歇性RLS:可以在症状预计出现之前给临时服用治疗药物。可选用的药物：多巴丝肼或者卡左双多巴控释片，轻中度阿片类药物，镇静安定剂，小剂量多巴胺受体激动剂,二）药物选择（3条,2频发（每天都出现) RLS:需要每天用药。多巴胺受体激动剂是目前治疗这种类型RLS的首选，其次为加巴喷丁，轻中度阿片类药物，镇静安眠药。 可选药物：（1）普拉克索，（2）加巴喷丁。（3）阿片类药物：曲马多，羟可酮，氢可酮、可

10、待因、丙氧吩。 （4）氯硝西泮.应用时应注意防止跌倒,二）药物选择（3条,3顽固性RLS：可换用另一种多巴胺能受体激动剂，阿片类或加巴喷丁，或添加另一类药物到多巴胺能受体激动剂，也可考虑”假日疗法”，以及高效阿片类药物如美沙酮,三）特殊RLS的治疗（4条,1缺铁： 2孕妇： 3尿毒症： 4儿童,二）特殊RLS的治疗（4条,1缺铁：血清铁蛋白低于45ug/l提示需要补充铁剂，推荐在两餐间歇服用硫酸亚铁325mg和维生素C250-500mg，每天3次。最近有研究尝试静脉补充铁剂 治疗RLS，但目前仍处于试验阶段,二）特殊RLS的治疗（4条,2孕妇：易出现叶酸和铁缺乏，需及时补充。因为RLS症状可能导致孕妇出现睡眠障碍，增加早产就，难产等并发症的风险，但考虑到孕妇应用任何药物都需要非常审慎，因此，需要与患者及家属充分沟通，仔细权衡后再决定是否应用控RLS的药物,二）特殊RLS的治疗（4条,3尿毒症：在尿毒症RLS患者中，肾移植可以缓解RLS症状 ，但透析却不能，仍然需要针对RLS对症治