第二篇第六章慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病

1、慢 性 支 气 管 炎Chronic bronchitis,定义,慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。每年发病3个月，持续2年或2年以上。排除其他疾病,病因及发病机制,香烟中含有哪些有害的化学物质,尼古丁、焦油、一氧化碳,维他命、一氧化碳、蛋白质,氧气、水,我国二手烟 暴露7.4亿,烟草中含有尼古丁、 焦油、氢氰酸等， 吸烟使氧自由基 产生增多，诱导中性 粒细胞产生蛋白酶， 抑制抗胰蛋白酶系统， 破坏弹力纤维，导 致肺气肿发生,STOP SMOKING,病因及发病机制尚未阐明,1,2,3,4,吸烟：

2、损伤气道上皮细胞，纤毛运动减弱，杯状细胞增生，副交感神经兴奋使支气管平滑肌收缩,职业粉尘 和化学物质,空气污染,感染因素,其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应 、年龄增大等。老年肾上腺皮质功能减退 细胞免疫功能低下容易造成反复呼吸道 感染。寒冷空气刺激也可使纤毛运动减弱 利于继发感染,粘液纤毛清除防御系统的分布,传导性气道上皮 鼻腔的后2/3部分 鼻窦 鼻咽部 气管 支气管 细支气管,粘液纤毛清除防御系统-传导性气道(airway) 的第一道防线,复合系统 粘液毯(黏液层和浆液层) 运输黏液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛 形成黏液毯的 杯状细胞和分泌腺,Diagram,Chronic Bronchit

3、is,Emphysema,Bronchiolitis Small airways disease,吸烟者肺 正常人肺,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部分病人出现 体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征,实验室和其他检查,胸部影像学检查：诊断手段 肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍 血常规检查：有感染或过敏时有意义 痰检查：细菌培养有助于指导治疗

4、,诊 断,1,2,3,4,具有咳嗽、咳痰或伴喘息症状,每年发病持续三个月，连续两年或以上,排除其他慢性气道病,如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据，亦可诊断,鉴 别 诊 断,支气管哮喘 嗜酸细胞性支气管炎 支气管扩张 肺结核 肺间质纤维化 支气管肺癌 其他原因引起的慢性咳嗽（慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、二尖瓣狭窄等,鉴别诊断(1,以刺激性咳嗽为主，伴有喘息， 与接触过敏原相关 灰尘、油烟、冷空气刺激诱发 有哮喘家族史 抗生素治疗无效 气流受限大多数是可逆的,临床症状类似支气管激发试验阴性 诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（3%）可以诊断,大量的脓痰，通常与细菌感染有关 听诊时粗

5、大的湿罗音 胸部的X-线以及CT检查示支气管扩张，支气管壁增,鉴别诊断(2,吸烟史 顽固性咳嗽 胸部CT及纤维支气管镜等检查,任何年龄 胸部X- 线检查显示肺部浸润影 病原学诊断 结核的高发区,慢性起病，咳嗽、气短 听诊可闻及爆裂音 血气示型呼吸衰竭 胸部CT可见小叶间隔增厚及蜂窝样改变,其他引起慢性咳嗽的疾病：慢性咽炎、鼻 后滴漏综合征、胃食管反流、其他心血管 疾病（二尖瓣狭窄）等,临床分期,分期：急性加重期 缓解期,治 疗,第二篇 呼吸系统疾病,第三章,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD,廊坊市人民医院呼吸科 陈晓香 邮

6、箱： 电话,是一种气流受限为特征的疾病，且持续气流受限，呈进行性发展 慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈持续气流受限可诊断为COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD 单纯慢性支气管炎与肺气肿如无持续气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD,可防、可治 肺外器官受累,南美,亚洲太平洋地区,美国,有范围的数据，用的是中位数 *中度至重度COPD 30岁,全球：COPD的患病率,1. WHO report: Global surveillance, prevention and control of c

7、hronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2007. 2. Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 214. 3. Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 753760. 4. European Lung White Book, 2003. 5. Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease (COPD).

8、Australian Lung Foundation 2002,全球,中国,欧洲,420%1,40 岁以上成年人中10%的 1,6.3%1,2,8.2%3,410%4,6.8%1,55岁以上男性中5% 1,加拿大,印度,土耳其,7.7%1,7.0%1,4.7%5,澳大利亚,患病率,中国约有4300万 COPD患者,COPD 的漏诊和误诊,Stang P et al. Chest 2000;117:354S,COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系,COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。 肺气肿则指肺部终

9、末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD,COPD与支气管哮喘等的关系,支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于COPD。 但支气管哮喘气道重构后，可表现为气流完全受限，属于COPD范畴,慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者关系示意图,病因及发病机制,肺部炎症,COPD 病理表现,氧化应激,蛋白酶,修

10、复机制,抗蛋白酶,抗氧化剂,宿主易感因素 放大机制,吸烟 生物燃料 粉尘,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD的发病机制,感染,小气道病变（包括小气道炎症 ，小气道纤维组织形成、小 气道官腔粘液栓等），导致 气道阻力加大,肺气肿改变，导致肺泡对小 气道的牵拉力减小，并导致 肺泡弹性回缩力减小,持续气流受限,肥大细胞,CD4+ cell (Th2,嗜酸细胞,过敏原,Ep 细胞,哮喘,支气管狭窄 气道高反应性,巨噬细胞,Ep 细胞,CD8+ cell (Tc1,中性粒细胞,吸烟,小气道狭窄 肺泡破坏,COPD,可逆,不可逆,气流受限,Source: Peter J. B

11、arnes, MD,休息一下,病理改变,COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变,病理分类,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,病理生理,早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 进一步发展 1.通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加 2.换气：通气/血流比例失调 3.弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭,FEV1实/预,FEV1/FVC,RV/TLC,DLCO,临床表现,症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短 体征：视、

12、触、叩、听 1、早期不明显 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等,实验室和其他检查,肺功能检查 主要检查，用于诊断、程度、预后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占预计值% 80%，表示不完全可逆 其它还有RV、TLC和RV/TLC,阻塞性通气障碍,限制性通气障碍,混合性通气障碍,39,影像学检查：胸部X线 胸部CT（鉴别诊断） 心电图检查：低电压，但无诊断意义 血气分析：判断呼吸衰竭及酸碱失衡 血常规和痰检查,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且

13、变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,暴露于危险因子 烟草 职业 室内外污染,肺功能测定 使用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7,症状 咳嗽， 咳痰， 呼吸困难,COPD的诊断,GOLD2009,除外其他疾病,COPD的病情评估,COPD的病情评估,改良英国MRC 呼吸困难指数( mMRC,1级我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2级我由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3级我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气,4级我因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣服、脱衣 服时出现呼吸困难,0级我仅在费力运动时出现呼吸困难,COPD评估测试（CAT,我从不咳嗽

14、0 1 2 3 4 5 我总是咳嗽 我肺里一点痰也没有 0 1 2 3 4 5 我肺里很多很多痰 我一点你胸闷感没有 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸闷感 当我爬坡或上一层楼时 0 1 2 3 4 5 当我爬坡或上一层楼时 并不感觉喘不过气来 感觉非常喘不过气来 我在家任何活动都 0 1 2 3 4 5 我在家任何活动都很受 受慢阻肺影响 慢阻肺影响 尽管有肺病但还是 0 1 2 3 4 5 因为有肺病完全没有信心外出 有信心外出 我睡得好 0 1 2 3 4 5 因为有肺病我睡得不好 我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一点精力都没有,总计,总分40分，分数越高病情越严重,COPD的病

15、情评估,COPD的病情评估,气流受限程度分级,级（轻度） GOLD 1 80% 级（中度） GOLD 2 50% FEV1 80 % 级（重度） GOLD 3 30% FEV1 50 % 级（极重度） GOLD 4 30,FEV1实际/ 预计值,COPD肺功能评估,COPD的病情评估,COPD的病情评估,上一年发生2次或以上急性加重；或FEV150%，均提示今后急性加重的风险增加,风险 (气流受限的GLOD分级标准,风险 （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,症状 (mMRC 或CAT评分,GOLD 2011-P1

16、5,COPD综合评估,患者现在属于以下4个类别之一： A: 较少的症状，低风险 B: 较多的症状，低风险 C: 较少的症状，高风险 D: 较多的症状，高风险,2受体激动剂,吸入2受体激动剂种类,抗胆碱药物,激素（ICS,ICS/LABA：沙美特罗/氟替卡松， 福莫特罗/布地奈德,风险 (气流受限的GLOD分级标准,风险 （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,症状 (mMRC 或CAT评分,根据COPD的综合评估首选药物,GOLD 2011-P15,COPD稳定期药物治疗选择,SABA或SAMA prn,LABA或LAMA,ICS+LABA 或

17、 LAMA,ICS+LABA 和 LAMA,mMRC 2 CAT 10,风险 (气流受限的GLOD分级标准,风险 （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,症状 (mMRC 或CAT评分,根据COPD的综合评估备选药物,GOLD 2011-P15,COPD稳定期药物治疗选择,SABA和SAMA LABA或LAMA,LABA和LAMA,ICS+LABA 和 PDE4抑制剂,ICS+LABA 和 PDE4抑制剂， LAMA和PDE4抑制剂,mMRC 2 CAT 10,风险 (气流受限的GLOD分级标准,风险 （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,

18、mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,症状 (mMRC 或CAT评分,根据COPD的综合评估其它备选药物,GOLD 2011-P15,COPD稳定期药物治疗选择,茶碱,茶碱 SABA和/或SAMA,茶碱 SABA和/或SAMA 考虑PDE4抑制剂,茶碱 SAMA和/或SABA 羧甲司坦,mMRC 2 CAT 10,鉴别诊断,1,2,3,4,哮喘 可能会与 COPD并存,其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病：支扩等,其他引起 劳力性气 促的疾病 ：冠心病 、高心病、 心脏瓣膜 病等,其他引起 呼吸气腔 扩大的疾病 ：代偿肺 气肿、老年 肺气肿等,并发症,高危因素：脱离（戒烟） 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类（根据A/B/C/D使用） 祛痰药 糖皮质激素：（重度和极重度患者）ICS/LAB