甲状腺疾病与妊娠

1、妊娠与甲状腺疾病,近年来，妊娠与甲状腺疾病的话题讨论十分热 烈，甲状腺疾病常常困扰着妊娠妇女，同样也 十分困扰着多科医生。 在临床中，也经常出现许多不规范的诊治方案,一、 妊娠期甲状腺相关指标正常值 二、 临床甲状腺功能减退症 三、 亚临床甲状腺功能减退症 四、 单纯低甲状腺素血症 五、 甲状腺自身抗体阳性 六、 产后甲状腺炎 七、 妊娠期甲状腺毒症 八、 碘缺乏 九、 甲状腺结节和甲状腺癌 十、 先天性甲状腺功能减退症 十一、妊娠期甲状腺疾病筛查,进入21世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余个大样本的临床试 验陆续发表，内分泌学、围产医学、神经 学、儿科学、营养学、地方病学等多

2、个学 科参与了这个领域的研究,妊娠期生理变化,1、甲状腺稍大：75%孕妇增加20%左右 2、血液稀释：血容量，TH和血清碘稀释 3、“碘饥饿”肾血流量，肾小球滤过功能，排碘 血清无机碘浓度 4、在雌激素的刺激下，血清甲状腺素结合球蛋白TBG：结 合TH 5、血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加：hCG因其亚单位 与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。 6、增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌使血清TSH水平降低 20-30,胎盘对甲状腺素有关物质的通透性,什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值,妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区 建立的妊娠期参考值另一类是指南推荐的参考值. 2011年ATA指

3、南首次提出妊娠三期特异的TSH参 考值：T1期 0.1-2.5mlU/L； T2期 0 .2-3.0mlUL； T3期 0.3-3.0mlUL,甲状腺功能减退与妊娠,大约妊娠第20周 ,胎儿甲状腺功能才能完全建立 ,合成和分泌足量的甲状腺激素. 在此之前 ,胎儿的甲状腺激素主要来源于母体 , 特别是在妊娠早期(12 周前)胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供,TSH妊娠期参考值上限，且FT410 mlU/L，无论有无FT4降低，都可以诊断为临床甲减,妊娠期临床甲减诊断标准,妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害,未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、循环系统畸形、低体重儿和妊娠期高血压的发生率显著增加

4、. 当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育,已经明确母体临床甲减与后代的神经精神 发育障碍有关。甲状腺激素减少 ,可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、 听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。 目前的研究提示妊娠期母体亚临床甲减或 孤立的低 T4 血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害,妊娠期甲减的临床表现,临床型甲减具有水肿、 怕冷、 体重增加、 嗜睡、 反应迟钝等临床表现 ,实验室检查血清 TSH增高 ,FT4 和 TT4 减低. 亚临床甲减没有明显的临床症状 ,实验室检查血清TSH增高 ,FT4 和TT4 正常 孤立的低 T4 血症是指妊

5、娠期间 TSH正常 ,仅 TT4 或 FT4 降低,妊娠期甲减的治疗目标,1.首选是L-T4 2.左旋甲状腺素(L-T4)治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是： Tl期: 0.12.5 mIU/L; T2期: 0.23.0mIU/L; T3期 0.33.0 mIU/L,不建议使用三碘甲状腺原氨酸(T3)和干甲状腺片治疗. 非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.61.8ug/kg/d. 妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4 ug/kg/d. L-T4的起始剂量50一100 ug/d. 根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗

6、的数天内给予两倍 替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。 一旦确诊妊娠，立刻开始治疗甲减,治疗原则,我是一个甲减患者，我能怀孕吗？我该何时怀孕,临床甲减妇女在什么情况下可以怀孕,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。 具体治疗的目标是： 在怀孕前或T1期: 血清TSH 0.12.5mIU/L; 更理想的目标是达到Tl期: TSH0.11.5 mIU/L; 虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低,妊娠期临床甲减的监测频度,临床甲减孕妇妊娠前半期(120周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。 在理想范围内，之后，可

7、以2-3个月监测. 在妊娠2632周应当检测一次血清甲状腺功能指标,亚临床甲减与妊娠,1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是： 血清TSH妊娠期特异参考值的上限，血 清FT4在参考值范围之内. 2. 没有明显的临床甲减症状,亚临床甲减与妊娠,妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局 和后代神经智力发育损害的风险。推荐：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女推荐给予L-T4治疗. 对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女指 南既不予反对，也不予推荐LT4治疗. 我们目前在临床的做法是：小剂量的补充治疗,一位妊娠的妇女，检查发现她的FT3、FT4的数值低于正常,怎么办,如何诊断妊娠期低甲状腺素血症,低甲状腺素

8、血症(hypothyroxinemia)是指孕妇血清TSH水 平正常而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分 位点。 单纯性低甲状腺素血症(isolated hypothyroidism)是指甲 状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。 目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCT的报告。 所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学 的证据。 单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发 育损害的证据不足。所以不常规推荐L4治疗,甲状腺自身抗体阳性， 甲功正常，怎么办,研究证实：抗体阳性患者在妊娠前3个月，残留的甲状腺 功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的 甲状腺

9、因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。 应每46周检查一次.如果发现TSH升高幅度超过了正常范 围应该及时给予治疗。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求 逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠2632 周应至少检测一次,甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗,StagnaroGreen研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的患者流产风险增加1倍. (17对8.4,抗体与反复流产的关系,Irivani研究组的病例对照研究发现RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高(OR2.24.); Kutteh发现,与200名健康对照者比较，700名甲状腺自身抗体阳性妇女RSA的发

10、生率增高(22.514.5%). 但是Esplin研究组发现RSA妇女和健康对照者之问甲状腺自身抗体阳性率没有差别,L-T4干预甲状腺自身抗体有治疗效果吗,目前仅有一项来自Negro等的前瞻性干预试验，与甲状腺功能正常TPOAb阴性妇女相比，甲状腺功能正常TPOAb阳性妇女早产风险增加.经LT4干预后，早产发生率明显低于非干预组. 指南推荐：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少。不推荐也不反对给予干预治疗. 目前，我们临床还是根据TSH的水平决定,妊娠期甲状腺毒症,妊娠甲亢综合征（SGH）的诊断,如何处理妊娠甲亢综合征,1，剧吐时纠正水电介质紊乱 2

11、，一般不主张用抗甲亢的药. 3, 当鉴别困难、症状十分严重时，可以少剂 量地使用.少于2个月. 4， 绝对禁忌碘131检查和治疗,Graves病与妊娠,Graves患者想要怀孕怎么办,控制妊娠期发生的甲亢药物的选择,常用的ATD有两种：MMI（甲巯咪唑）和PTH（丙赛优）.MMI致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形. 在妊娠前和妊娠期间(T1期），要停MMI更换PTU（丙噻优）. PTH有肝损副作用，甚至是急性肝损.所以，主张在T1期使用PTH,肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔2030 mgd，每68 h服用，对控制甲亢高代谢症状有

12、帮助. 应用受体阻断剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关. 避免使用. 肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备,关于肾上腺素受体阻断剂,妊娠期甲亢的控制目标,应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。 使用ATD者应该2-6周监测. 孕妇血清用FT4的值来判断甲亢的控制情况. 要求其FT4接近或者轻度高于FT4参考值上限。 目前主张维持治疗到妊娠 3236周 ,可避免甲亢复发,妊娠期甲亢ATD 的使用目标,妊娠期甲亢治疗的目标是使用最小量的 ATD ,在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常 ,保证母体和胎儿健康。 ATD剂量应当尽可能减小 ,指标是维持血清 FT 4 在

13、正常值的上1/ 3范围,ATD对胎儿的影响,ATD 的胎盘通过率：PTU者脐带血和胎儿血清与母体血清药物浓度的比值在 0. 270. 35 ,而服用 MMI 者其比值为0. 721. 0 ,说明 PTU 的胎盘通过率低于 MMI , PTU通过胎盘的量是MMI的1/ 4,甲亢危象处理,诱因：未用药控制（或控制不好）、手术、产后出血、感 染等多种因素 临床表现：高热（39C以上、大汗淋漓、心动过速（140次/分以上），心律失常、神志恍惚、昏迷等. 对症处理： 降低血循环中甲状腺素的浓度：应用PTU一次口服量600-1200mg，以后每日维持量300-600mg，分三次口服 抑制甲状腺素释放：服P

14、TU后1-2小时，再用复方碘溶液，每日30滴，一次5滴，q6h 降低周围组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应：应用心得安 激素、广谱抗生素应用等死亡率高,妊娠期的良性甲状腺结节 （患病率在3-21不等,处理原则,已知妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，但是没有证据表明L-T4可以阻止甲状腺结节生长。因此，在孕期不建议补充L-T4治疗甲状腺结。 FNA证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者可以考虑手术治疗。 在孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确定良恶性时并不需要手术治疗。 在良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗,妊娠期甲状腺癌,妊娠期甲状腺癌处理原则,妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检

15、查(FNA)。 FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移。不需要给予L-T4治疗. 孕期甲状腺手术应在妊娠第46个月时实施，以降低母亲及胎儿并发症的发生。因为在妊娠期头3个月手术麻醉影响胎儿器官形成和引起自发性流产；在妊娠期79个月手术易发生早产,已经手术的甲状腺癌患者孕期TSH的控制目标?如何给予L-T4治疗,根据指南，在甲状腺癌未能完全控制的患者中血清TSH应保持低于0.1mlU/L. 在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中,TSH水平应当抑制在0.1-0.5 mIU/L 在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状 腺癌患者中，TSH应保持在正常低值范围(0.3-I.

16、5mIU/L,新生儿CH的治疗,1,尽早用L-T4治疗. 2, L-T4的起始剂量是10-15ug/kg/d,每日一次服完. 3, L-T4不要与其他食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁 剂和钙剂都会影响药物的吸收. 4, 服药前最好空腹30一60 rain。 5,首次治疗24周后开始: 6个月龄内婴儿：每l一2个月复查一次 6个月一3周龄儿童：每3-4个月复查一次 3岁一生长发育停止：每612个月复查一次,妊娠期甲状腺疾病筛查,1)甲状腺疾病史和(或)甲状腺手术史(或)碘治疗史； (2)甲状腺疾病家族史； (3)甲状腺肿； (4)甲状腺自身抗体阳性的妇女； (5)有甲减或甲减的症状或临床表现； (6)l型糖尿病； (7)其他自身免疫病； (8)不孕妇女； (9)曾行头颈部放射治疗； (10)肥胖症； (11)30岁以上妇女； (12)服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女； (13)有流产、早产史； (14)居住