ASM2009年咳嗽指南

1、咳嗽指南及其临床应用,咳嗽是人体的一种呼吸道保护性生理反射，清除气道内过多的分泌物和异物； 咳嗽是传播感染的重要因素； 咳嗽也是临床上在发生潜在致命性心律失常时使机体保持清醒或帮助逆转异常心律至相应正常水平； 咳嗽是患者就医和耗费医疗资源最常见的临床症状之一,咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，唯一的症状或伴随症状 呼吸专科：95% 普通内科：50% 美国，成年人咳嗽患病率：14%-23%，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过10亿美元,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 ACCP Che

2、st 1998 Diagnosis and management of cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines 咳嗽的诊断和治疗 ACCP临床循证操作指南 ACCP Chest 2006 慢性咳嗽的诊断与治疗的指南 日本咳嗽学会 2003 Guidelines for management of cough 咳嗽的诊治指南 Respirology 2006 The diagnosis and management of chronic cough 慢性咳嗽的诊断与治疗 Eur Respir J 2004 咳嗽的诊断与治疗指

3、南（草案） 中华结核和呼吸杂志 2005 Recommendations for the management of cough in adults 成人咳嗽处理的推荐方案 Thorax 2006 咳嗽的诊断与治疗指南 中华结核和呼吸杂志 2009,一、咳嗽的分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽病因的诊治 五、其它慢性咳嗽病因的诊治 六、慢性咳嗽病因诊断程序 七、常用止咳药物 附件,一、咳嗽的定义、分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 五、常见慢性咳嗽病因的诊治 六、其它慢性咳嗽病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊

4、断程序 八、慢性咳嗽的经验治疗 九、镇咳与祛痰治疗 附件,2009年,2005年,感染,过敏、支气管平滑肌收缩、炎症、 返流、ACE抑制剂,症状持继时间与感染症引起的咳嗽,呼吸道粘膜,急、慢性炎症,体内外过敏原,气道敏感性增加,咳嗽,哮喘,咳嗽持续3周以上，但不超过8周,感染后咳嗽(CPI) 慢性咳嗽的过渡阶段,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S. Niimi A. Pulm Pharmacol Ther 2008; Epub ahead of print,临床表现 1）患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周 时间，甚至更长时间。X线胸片

5、检查无异常 2）感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解 诊断 1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽 2）胸部X线照片无明显异常 3）用力肺活量、一秒率正常 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽指南2009,中国咳嗽指南2009,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。 感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。 通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。 异丙托溴铵可能对部分患者有效,咳嗽持续8周以上,定义：以咳嗽为

6、唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见明显异常者 发病率：在不吸烟成年人群中高达10%40% Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654 危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成负面影响，降低生活质量 French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998 难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦,UACS（上气道咳嗽综合征） 哮喘 * CVA（咳嗽变异性哮喘） * 以咳嗽为主的哮喘 * 典型哮喘激素治疗喘息控制但遗留咳嗽 EB（嗜酸粒细胞性支气管炎） GERC（胃食管反流性咳嗽,Pratter MR. Chest 2006; 1

7、29: 59S62S. Niimi A. Pulm Pharmacol Ther 2008; Epub ahead of print,病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾 病. 标准方法 经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗. 补充手段,定义： 在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或缓解咳嗽,1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程 1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提高了GERD的诊断灵敏度 1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了EB的识别能力 Brightli

8、ng CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Eosinophilic bronchitis is an important cause of cough. Am J Resp Crit Care 1999 160: 406-410 近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的诊治指南,test all, then treat 先全面检查,后针对性治疗 step by step 边检查,边治疗,2005版指南,病因导向治疗分类 (test all, then treat,病因导向治疗分类(step by step,魏为利等，Respiratio

9、n，2008,test all, then treat 诊治时间短,费用较昂贵 先全面辅检：鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导谈细胞分析、食管24小时pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊 step by step 费用相对少,诊治时间长 先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽 Morice AH, Eur Respir J, 2004, 24: 481-492,明确了慢性咳嗽的常见病因 上气道咳嗽综合症、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽 揭示多种病因同时存

10、在, 提高治愈率 慢性咳嗽三联征 Palombini BC, Chest, 1999, 116: 279-284 治愈率可达8498% Singh A, Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946,明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展 较多辅助检查增加医疗费用 部分有创辅助检查会带来一定痛苦 完成辅助检查花费时间,延缓初始治疗,延长诊治周期 少数患者经全面检查仍可能无法确诊 仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效,定义： 无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病,常见病

11、因较明确 常见病因有相应治疗措施 UACS 抗组胺药物 CVA 支气管扩张剂和糖皮质激素 EB 糖皮质激素 GERC 质子泵抑制剂 常见病因无恶性疾病,慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990,咳嗽病因 构成比 PNDS 41% CVA 24% GERD 21% 慢支 5% 支扩 4% 其它 5 ,慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999,咳嗽病因 例数（构成比） PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) 嗜酸细胞性支气管炎 12 (13.2%) GERD 7 (7.7%） 原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%)

12、支扩 5 (5.5%) ACEI相关咳嗽 4 (4.4%) 肺癌 2 (2.2%) 肺间质纤维化 1 (1.1,慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999,咳嗽病因 例数(构成比) 特应性咳嗽(AC) 89 (49. 4%) 咳嗽变异型哮喘(CVA) 28 (15. 5%) 副鼻窦支气管综合征(SBS) 20 (11. 1%) AC+哮喘 11 (6. 1%) AC+ SBS 10 (5. 6%) ACEI相关咳嗽 6 (3. 3%) 心因性咳嗽 3 (1. 7%) 胃食管反流性疾病 1 (0. 6%) 原因不明 12 (6. 7,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（,嗜酸细胞性支气管

13、炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（18例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例,赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（,咳嗽变异性哮喘 62.3%（66例） 上气道咳嗽综合征 14.1%（15例） 胃食管反流性咳嗽 10.4%（11例） 感染后咳嗽 3.8%（4例） ACEI相关 2.8%

14、（3例） 嗜酸细胞性支气管炎 1.9%（2例） 病因未明 4.7%（5例,王志虹等，中国医学科学院学报,2007,简单方便,利于在基层医院推广 无需大量辅助检查,节省医疗费用 缩短初始治疗时间,尽快缓解症状 减少有创检查痛苦,提高依从性 经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件 经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围,UACS CVA EB GERC,病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史 典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或清咽喉动作 体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物 鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚6 mm和窦腔液平 表现无特异性,没有

15、确诊检查手段,经验性治疗有诊断和治疗双重作用 Pratter MR, Chest, 2006, 129: 63S71S,第一代抗组胺药为一线和特异性治疗药物 口服数天至1周起效 变应性鼻炎可鼻内吸入激素 伴脓涕脓痰者：加用抗生素,症状:以干咳为主，夜间咳嗽明显，常咳醒，不伴有喘息或呼吸困难 体征：肺部无哮鸣音 肺功能：通气功能和支气管舒张试验可正常,气道反应性增高 支气管扩张剂有效为确诊依据 临床怀疑但无法行气道反应性检查证实时，经验性治疗有助于明确诊断和控制咳嗽 Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S,支气管扩张剂（口服或吸入）1周，有效继续维

16、持 如不能完全控制,可联合吸入糖皮质激素 无法吸入或吸入激素加重咳嗽时,可先短程口服激素控制症状,再改吸入 停药复发,吸入激素,干咳 无气道高反应性 诱导痰中嗜酸粒细胞增多（2.5%） 糖皮质激素治疗有效，支气管扩张剂无效 临床表现提示，但无法行诱导痰检查，可试用糖皮质激素 Brightling CE，Chest, 2006, 129:116S121S,吸入糖皮质激素为标准治疗 起效慢, 2周以上起效,最大疗效几个月 主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改为吸入 泼尼松 25-30mg/天 1-2周，后改为吸入 口服激素2周无效，可排除该病,慢性咳嗽，伴或不伴反流症状 上消化道钡餐：钡剂反流 胃

17、镜：食管炎 食管24小时pH监测 优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助 缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非 酸性反流,结果如何解释未达共识 阳性不能预测抗反流治疗效果 经验性治疗是目前推荐的首选诊断和治疗方法 1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727,阳性率低，非首选检查,大剂量质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑20-40mg Bid po，或同等效价的PPI 部分患者需辅以促胃动力药（吗丁啉等） 调整生活方式：戒烟、酒和减肥等 用药至少8周才能判断效果，疗程3月以

18、上 药物治疗无效并不能完全排除此病 我科经验：绝大多数患者1-2周起效，超过4周见效者很少,临床线索导向策略 常见病因导向策略 诊断流程和经验性治疗相结合策略,根据病史和临床表现，推测慢性咳嗽的可能病因，并给予针对性治疗 各种病因的典型临床表现如下： UACS：慢性咳嗽、鼻后滴流感或咽喉清洁感 CVA：以干咳为主，运动时或夜间咳嗽明显，不伴有喘息或呼吸困难 EB：以干咳为主，或伴少量黏痰 GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流症状（反酸、烧心、声嘶和胸骨后疼痛等,基于疑似病因的经验性治疗取得成功的可能性较大，但应注意其局限性 鼻后滴流感或咽喉清洁感并非上气道咳嗽综合症所特有，也见于胃食管反流性咳嗽

19、Pawar S, Am J Rhinol, 2007, 21: 695-701 部分患者缺乏对病因诊断有参考价值的其它症状或体征 20%的上气道咳嗽综合症可无鼻后滴流感和咽喉清洁感 Pratter MR, Ann Internal Med, 1993, 119: 977-983 75%的胃食管反流性咳嗽可缺乏典型的烧心和胸骨后疼痛 Irwin RS, Chest 1998; 114:133S181S 虽有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及临床表现，但不是慢性咳嗽的病因,综合考虑病因分布频率、治疗方法特异性、起效时间和疗程等因素，确定经验性病因治疗的先后顺序 优先考虑最常见、治疗措施简单及见效快的疾病

20、，最后考虑相对少见、疗程长和起效慢的病因 Lin L, Proc AMIA Symp, 2001,:383-387 我院：先从UACS和CVA着手（占慢性咳嗽65-87%），然后考虑EB和GERC，以保证首次治疗的成功率，尽可能缩短疗程。 余莉等, Respirology, 2008, 13: 353-358,应用慢性咳嗽诊断流程时，如缺乏病因诊断的部分辅助检查，可用经验性治疗弥补 Pratter MR, Chest, 2006, 129: 222s-231s 经支气管激发试验和诱导痰细胞分析检查排除CVA和EB后，即使缺乏食管24 小时 pH值监测，也可经抗反流治疗大致明确GERC是否存在,治疗有效也难于明确病因，尤其在针对两个或以上疾病联合用药时 治疗目标侧重常见病因易忽视其它少见病因 Birring SS, Cough, 2007, 3: 7 治疗方案、选择药物种类、药物剂量和疗程有待完善,根据医院条件和患者经济状况选择相应治疗策略和方案，力求经济有效 药物剂量要足，避免因剂量不足疗效差而产生误判 治疗时间前移。在排除感冒后咳嗽后，可从亚急性咳嗽开始治疗，不必拘泥于慢性咳嗽的病程定义 口服糖