消化系统影像诊断

1、消化系统影像诊断(一,胃肠道的检查方法,缺乏天然对比, 常需造影检查,一.常规检查方法 腹部透视（fluroscopy）；腹部平片。 （Radiography）：常用立、卧位片 二.造影检查方法 1.钡餐（Barium meal studies）：适用于食道胃、小肠疾病检查。造影剂：医用硫酸钡（Barium sulfate） 造影前准备：禁食、禁水68h以上；幽门 梗阻患者先抽尽胃液；出血停止二周后检查。 禁忌：完全性肠梗阻病人、胃肠穿孔患者。 2.钡灌（Barium enema examination）：适用于结肠疾病诊断。造影前准备：清洁灌肠,三.特殊检查方法： 低张双对比造影：适用于微小

2、病变的检查。 纤维胃肠镜及腹腔镜检查:直视、活检。 B超 、CT、MRI。 DSA（Digital Subtraction Angiography）的应用。适用于血管性病变的检查,X线检查的用途： 1观察急腹症、胆系阳性结石及钙化。 2观察消化管道的形态、功能变化，达到定位、定量，部份定性之目的（如：溃疡、憩室、肿瘤等）。 3排除消化道本身的病变。 4间接确定腹部肿块的部位、来源及性质,X线检查的限制： 1难以观察微小、早期病变。 2容易忽略腔外、盲区病变。 3部份病变性质难定（良、恶性溃疡）。 4受许多混杂因素干扰（操作者的经验，机器设备的先进性等,胃肠道正常X线表现,三要素： 粘膜像（黑、

3、白色相间的条纹） 充盈像（大小、形态、轮廓、功能改变） 压迫像（显示病灶局部结构,重点复习,Anatomy Physiology Pathology （APP,食道（Esophagus,解剖生理概要：起自C6T11，长2530cm，宽1.53.0cm，正常呈闭合状态，上1/3段为骨骼肌，下1/3段为平滑肌，中1/3段为混合肌组成。 临床分段（胸外、放射科多采用）： 上段：C6主动脉弓上缘（ C6 T4） 中段：右下肺静脉下缘（ T4 T8） 下段：贲门（ T8,三个生理性狭窄（异物常停留于此） 1食管入口处（环咽肌收缩使环状软骨靠近颈椎） 2左主支气管压迫处 3膈食道裂孔处,三个生理性压迹 1

4、主动脉弓压迹最明显，年龄增大越明显 2左主支气管压迹 3左心房压迹：左心房位于食管左前方，右前斜位45度显示最好,三种收缩（蠕动） 1第一收缩（原发蠕动）：是吞咽动作首先引起食道上段负压将食物吸入食管，为输送功能的主要动力。 2第二收缩（继发蠕动）：食道受机械刺激而激发，为输送功能的后备动力。 3第三收缩（系平滑肌收缩所引起，多发生于食道中下段，食道边缘呈不规划的波浪状或锯齿状。多见于老年人和神经肌肉失调的患者,食道X线形态,充盈像： 呈边缘光滑、柔软的管状影，可见蠕动波，下段可见一过性扩张膈壶腹。 粘膜像： 食道中段可见26条纵行粘膜像，宽0.20.3cm,胃（Stomach,解剖生理概要：

5、 贲门（贲门区半径为2.5cm）、幽门、幽门前区靠近幽门（2.54cm）的胃窦部分，胃底、胃体、胃大、小弯、角切迹、胃窦、幽门管(直径0.1cm)、前、后壁,胃型与张力: 以胃角形态为标准分为四型：牛 角型、鱼钩型、无力型、瀑布型。 胃下垂的诊断标准： 以髂嵴连线为标准，胃角为界：轻: 4.6cm,胃粘膜皱襞、粘膜纹 呈纵、斜、横三种表现，其粗细与粘膜下层的厚度、粘膜肌的张力及胃肌层的蠕动和张力有关。粘膜纹黑色条纹影。胃体小弯侧35条纵形平行粘膜纹（胃路），宽0.30.5cm。大弯侧锯齿状，宽达1.0cm。胃底部“脑回状”、“线团状”。 胃窦部收缩时以纵行为主；舒张时以斜、横行为主，宽度0.5

6、cm为异常,轮廓、柔软度及移动度： 小弯缘光滑、大弯侧呈锯齿状，触之有海绵感，随呼吸而移动。 蠕动及排空（动力）： 蠕动从胃体上1/3开始，同时见23个，12分钟即可出现，对称、大弯缘较深。 胃排空2h，大于6h为异常，与食物质、量均有关,胃低张双对比造影表现,胃轮廓线：胃壁呈一细、光滑、柔和的白线、大弯 缘不平整。 胃微皱襞（Fine relief）：是胃小沟及其勾划出的胃小区。 胃小区（Area gastica）：肉眼观察的最小解剖单位，由胃小沟围成的胃粘膜表面的微小皱褶，直径约13mm，最多见于胃窦部。 胃小沟：围绕胃小区的结构，呈网格状，粗细不均，直径约1mm，胃窦较多（显示率约为50

7、68,十二指肠（Deodenum,解剖、生理概要： 全长2530cm，呈“C”形或“V”形，上接幽门管，下续Treitz韧带，分为：球部（帽部）、降部、横部及升部，降部内侧或内后壁有十二指肠乳头开口,X线表现,充盈像：三角形、核桃形、卵圆形，与体型有关，其余各部均轮廓光滑。 粘膜像：球部呈纵、横形排列，降部及以下呈羽毛状，与空肠相似,空、回肠（Jejunum and Ilieum,解剖、生理概要： 全长67m，空肠占2/5， 回肠占3/5。 空肠腔宽23cm，回肠腔宽1.52.5cm (3cm为异常) 分六组: 第一组：十二指肠；第二组：空肠上段；第三组：空肠下段；第四组：回肠上段；第五组：回

8、肠中段；第六组：回肠下段,粘膜纹： 空肠为密集、横、斜交错，似羽毛状或鱼肋状：舒张时呈弹簧状，回肠相对稀少、平坦。尤以末端回肠特殊，呈数条纵行粘膜纹。 蠕动、排空： 蠕动、分节运动两种形式。 排空：餐后26小时达回盲部，6小时过慢，912小时未排空者小肠滞留,大肠（结肠Colon,解剖、生理概要： 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠。结肠袋结肠带短于肠管、环肌收缩，致肠壁袋状膨出，直肠无此结构。管径通常6cm, 直肠壶腹最宽, 乙状结肠与直肠交界处最窄(23cm), 降结肠约为盲肠(6cm)的一半, 老年人可扩大(810cm)。 间位结肠位于肝、膈之间，为胚胎发育时结肠下降受阻所致,

9、粘膜：纵、横、斜三种，充盈时展平，排空后呈花边样。 低张双对比造影：无名沟与肠管走行垂直的纤细线状结构，其组织结构为粘膜结构的凹陷部，宽0.10.2mm, 间隔0.52.0mm, 呈网状,蠕动与排空 集团运动自盲肠始向前推进，在1分钟内即达乙状结肠，形成排便动作。 正常餐后46小时达右半结肠，812小时达降、乙状结肠，24小时应排出1/3以上，48小时排空，最迟72小时应完全排空。 阑尾（Appendix） 钡餐显示率60%，钡灌肠时显示率25%，可有排空、分节运动,胃肠道基本病变的X线表现,包括两部份形态、功能改变,形态改变（轮廓、粘膜、大小、位置） 龛影（crater）或壁龛当溃疡病时，造

10、影剂填充缺损处所形成的直接征象，是诊断溃疡的主要征象。结构：龛底、龛颈，有良恶性之分。 广义的龛影包括溃疡和憩室两种病理改变，前者为组织缺损，后者为局部组织薄弱而凸向腔外所致,切线位观突出于胃肠道轮廓之外乳头状或半月形阴影。 正面观颇似“一轮明月”，中间钡点似圆月，周围水肿的粘膜似淡淡的月晕，外周集中的粘膜纹构成四射的光芒,X线征像,充盈缺损（filling defect） 肿块向腔内生长，占据一定空间，导致该处缺乏钡剂充填所形成的征象，有良恶性之分,粘膜的改变： 破坏中断恶性病变； 平坦炎症、水肿、溃疡； 增粗、纡曲、不均慢性炎症、静脉曲张； 集中慢性炎症瘢痕形成。 对良、恶性判定起重要作用

11、,管腔大小的改变： 扩大：梗阻、植物神经即副交感神经功能减弱， 狭窄：可见于以下情况炎性：范围长，分界不清；癌性：局限、分界清；外压性：位于一侧，边缘光滑；粘连性：不规则；痉挛性：可变性；先天性：局限、光滑,位置、移动性改变：肿块、腹水、先天性改变、粘连及牵位等。 功能改变：迷走神经兴奋性高低、局部炎性刺激。 蠕动改变： 增强炎性刺激、梗阻点近端； 减弱麻痹性（迷走神经兴奋性降低）； 分泌功能的改变：空腹时胃内液体50ml为异常; 增多炎症、溃疡,本次课采用APP的分析方法，以复习正常消化系的解剖、生理及相关病理作为主线，引导出胃肠道正常X线表现及胃肠道基本病变的X线表现，并对胃肠道的X线检查

12、方法作了概述,复习思考题,1胃肠道基本病变的X线表现。 2胃肠道正常X线表现。 3熟记以下英文单词： （1） Barium meal studies （2） Fine relief （3）Crater、Filling defect,消化系统影像诊断(二,张汝建,食管静脉曲张（Esophageal varices,病理：肝硬化时，8090%引起该病。 正常食道上段静脉奇、半奇静脉上腔静脉，正常食道下段静脉胃冠状静脉门静脉。 门静脉有四条吻合途径：食道下段胃底静脉丛（最主要），直肠静脉丛，脐周静脉丛及椎静脉丛,X线表现,充盈像：轮廓呈锯齿状或波浪状、蚯蚓状、颗粒状。 粘膜像：粘膜增粗、纡曲。 蠕动

13、可减弱，无狭窄、梗阻征象,分度： 轻度病变累及食道下段 中度病变累及食道中下段 重度病变累及食道全段 鉴别：食道癌,食道癌（Esophageal Carcinoma,病理：病因不明，好发于下1/3段，进行性吞咽困难（时间、食物性质）。 组织学：鳞状上皮癌、腺癌。 大体形态学：浸润型、溃疡型、增殖型,X线表现,轮廓改变：龛影、充盈缺损、不规则狭窄、梗阻、扩张。 粘膜改变：增粗、中断、纡曲、破坏。 功能改变：蠕动减弱、消失。 周围组织改变：转移性肿块 三、CT检查：对分期及可切除性和预后判定有价值,胃溃疡（Gastric Ulcer,病理：胃酸的作用，H+的逆向弥散，破坏了胃粘膜屏障所致，进食后疼

14、痛。 病变侵犯至肌层，有急、慢性溃疡之分，溃疡边缘无结节、好发于小弯、胃窦,X线表现,直接征象：龛影（Crater） 正位观：（一轮明月） 侧位观：突向腔外的半圆形、三角形、乳头形钡斑。 间接征象： 粘膜的改变项圈征、月晕征、Hampton线、 粘膜皱襞纠集辐射状（“月光”状改变） 轮廓改变“B”形胃（指路征）、蜗牛胃（胃小弯缩短，贲门、幽门靠近，形似蜗牛,功能改变： 蠕动与排空加快（除幽门管溃疡外） 张力与动力增加 分泌增多 并发症：穿孔、梗阻、出血、穿透、 恶变,十二指肠溃疡（Duodenal ulcer,病理： 胃酸刺激，机理同前，发病率高于胃溃疡、好发于十二指肠球后壁（95%），饥饿性

15、疼痛，进食后缓解，易出血，穿透性溃疡,X线表现,直接征象Crater（约60%），常比胃溃疡小(0.5cm左右) ，粘膜紊乱。 间接征象球部变形：约占83%，“山”字，三叶草形，假憩室，幽门管偏位，管状等； 功能改变激惹征象：炎性球部痉挛、钡剂通过加快，不易停留，球部不能充盈； 分泌增多。 并发症：出血、穿孔、梗阻、瘘管形成（胆道、空肠、结肠），很少恶变,胃癌（Gastric Carcinoma,病理：病因不明，常见的恶性肿瘤，好发于胃窦部（46.9%），大多数为腺癌。上腹疼痛、消化道出血、上腹部包块。 大体分型：蕈伞型（息肉型）、浸润型、溃疡型（恶性溃疡,X线表现,粘膜改变：紊乱、隆起、破坏

16、、中断 充盈缺损 龛影肿瘤表面的浅而大的溃疡 胃壁僵硬、蠕动减弱 胃腔狭窄、梗阻 肿块及侵犯邻近器官,良、恶性溃疡的鉴别,良性（benign） 恶性（malignent） 大 小 2cm 部 位 腔外 腔内 形 态 三角形、舌状、乳头状 扁平状、盘状、不规则 龛 颈 透亮环（hampton线） 环堤征 龛周粘膜 粗细均匀、无中断、 杵状中断、破坏、 可达龛口 指压征 邻近胃壁蠕动 有 消失 治疗后复查 好转 无好转或恶化,肠结核（Intestinal tuberculosis,病理：青壮年多见，常继发于肺结核。分溃疡型、增殖型两种，以前者多见，好发于回盲部（8590%）。 结核中毒症状，腹泻、

17、便秘交替出现,X线表现,溃疡型：激惹征、跳跃征（病变上下端正常肠管充钡），晚期出现：粘膜破坏、紊乱、小点状龛影。 增殖型：病变部位狭窄、缩短僵直、粘膜紊乱消失、充盈缺损、形成不全性肠梗阻,结肠癌（Carcinoma of colon,病理：男性多见于3060岁，发病率仅次于胃癌。70%好发于直肠、乙状结肠。生长较慢，转移晚。常为腺癌、硬癌、粘液癌。 大体病理形态：增生型、溃疡型、浸润型,X线表现,常用钡灌检查 粘膜皱襞破坏，结肠袋消失。充盈缺损常导致肠梗阻,急腹症的X线诊断,范畴： (一)、空腔脏器穿孔； (二)、实质器官破裂； (三)、腹腔急性炎症； (四)、腹腔内大出血； (五)、胆系、泌

18、尿系结石。要求检查简单、迅速，并准确作出诊断,检查方法,胸、腹透视：动态观察 腹部平片：立位、仰卧位、侧卧水平位 钡灌肠：了解结肠梗阻部位、性质 稀钡餐：适用于单纯性、高位不全性肠梗阻 碘液：60%urografin 2060ml,胃肠穿孔 (Perforation of gastrointestinal tract,病因：80%由溃疡病引起，其次为肿瘤、炎症、外伤。 X线征象：膈下游离气体征（新月状），应与间位结肠鉴别,有穿孔不一定出现气腹 1穿孔小、气体少；2气体局限未达到膈下。 有气腹不一定均因胃肠穿孔所致 1人工气腹术后；2输卵管通气术后；3腹部手术两周内；4老年妇女慢性咳嗽；5产气菌感染；6肠气肿症破裂,肠梗阻（Intestinal obstruction,概念：肠腔内容物的运行发生障碍，同时吸收气体和液体的能力减弱。 痛、吐、胀、闭,分类： 机械性有梗阻点 动力性无梗阻点 血运性血供障碍（血管栓塞或受压,对机械性肠梗阻的X线诊断应回答以下三方面的问题。 1.有无梗阻：正常小肠、胃（消化液）70008000ml。动态平衡，气体也处于平衡状态。病理状态下：3 h后积气积液梗阻点近端肠内压升高肠管扩张肠壁血循环障碍肠坏死、穿孔腹膜炎中毒性休克死亡。 X线征象：A. 梗阻点近端肠管积气、积液扩张（小肠腔直径3cm, 结