因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨

1、Draft version,因需求 而改变 胰岛素治疗优化调整的探讨,1,T2DM患者HbA1c 控制不理想成为世界各国面临的挑战,1Lopez Stewart et al. 2007; 2Kostev 12 Ji et al. 2013,Canada7.368.7%11 Latin 7.6%1 America USA7.2%7,China 7.912-9.5%11 India 8.79.6%9,11 Japan 7.059.6%11 Korea 7.98.7%4 Russia 9.6%11,Spain9.2%8 Sweden8.7%3 Turkey10.6%3 UK8.5109.8%2,Ge

2、rmany8.429.2%8 Greece8.9119.7%3,8 Italy8.4%11 Poland9.0%11 Portugal 9.7%3 Romania9.9%3,胰岛素治疗可帮助T2DM患者显著改善血糖控制,Calvert et al. Br J Gen Pract 2007;57:45560,3,一项分析14824名T2DM患者应用口服降糖药（OAD）和/或胰岛素治疗后血糖控制状况的回顾性研究,Draft version,超过60%的基础胰岛素治疗T2DM患者HbA1c未能达标,Giugliano D et al. Diabetes Care 2011;34:510517,共纳入

3、16个RCT研究，对7759名T2DM患者应用基础胰岛素、预混胰岛素、餐时胰岛素和基础-餐时胰岛素治疗后HbA1c7%比例进行荟萃分析,T2DM患者HbA1C7.0%比例(,46.5,4,为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标,基于糖尿病进展特性的分析 基于血糖控制特点的分析,5,6,Draft version,Date,正常人细胞功能随着年龄持续缓慢减退,1. Chiu KC et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2000 Nov;53(5):569-75 ，2.Bagust, A. et al. QJM 2003 96:281-288,N=149 正常糖

4、耐量者,N=432 T2DM,6,Draft version,T2DM患者诊断数年后出现细胞功能快速减退,Bagust, A. et al. QJM 2003 96:281-288,7,Draft version,8,细胞功能减退与高血糖互为影响形成恶性循环,Meier J et al. Diabetes care 2013;36 (s2): s113-s119,Ismail-Beigi F. Arch Iran Med. 2012; 15(4):239-246,T2DM自然病程：伴随细胞功能持续减退，血糖不断升高,9,10,糖尿病进展特性决定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案以实现长期血糖控

5、制,Schematic diagram adapted from Kahn. Diabetologia 2003; 46:319 ;Inzucchi et al. Diabetologia 2012;55(6):1577-96,优化调整胰岛素治疗,10,11,多数起始基础胰岛素治疗的患者， 随着病程延长需加用第二种胰岛素以维持HbA1c 长期达标,1. Holman RR, et al. N Engl J Med 2007, 357: 1716-1730. 2. Holman RR, et al. N Engl J Med 2009, 357: 1736-1747,起始基础胰岛素治疗1年后，近

6、20%的T2DM患者需加用餐时胰岛素，以维持血糖达标 如果持续单用基础胰岛素治疗3年，超过80%的患者都需要加用餐时胰岛素,11,12,为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标,基于糖尿病进展特性的分析 基于血糖控制特点的分析,12,13,Date,各权威指南均推荐同时涵盖空腹血糖和餐后血糖的控制目标,1.American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014;2.IDF guideline development Group. Diabetes Res Clin Prac

7、t. 2014 Apr;104(1):1-52;3. Inzucchi SE, et al.Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96; 4.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013,13,HbA1c水平与空腹血糖和餐后血糖均有密切关联,N=66T2DM,Avignon A et al，et al. Diabetes Care 1997; 20: 18226,14,Draft version,T2DM进展过程中，餐后血糖比空腹血糖更早出现快速升高,Tabak AJ，et al. Lancet 2009; 373: 221521,6538例非糖尿病

8、者平均随访9.7年，505例发生糖尿病,15,Draft version,空腹血糖,餐后2h血糖,伴随HbA1c水平的增高，餐后血糖比空腹血糖上升的更快,N=175,Gerich J. International Journal of General Medicine 2013, 6:877895,16,不同糖代谢状况中国人群CVD风险优势比,餐后高血糖与中国人发生心血管疾病风险关系更密切,单纯空腹血糖受损：6.1 mmol/L FPG 7.0 mmol/L 和PG2h 7.8 mmol/L 单纯糖耐量异常：7.8 mmol/L PG2h 11.1 mmol/L 和FPG 6.1 mmol/L

9、,Yang Z, Yang W. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2013, 121:372374,17,数据来自20072008年中国糖尿病和代谢异常调查 N=46239中国人,仅控制空腹血糖无法实现整体血糖的良好控制,Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:7886,18,Draft version,基础胰岛素局限性：日剂量0.5U/kg后继续优化无法实现HbA1C的持续改善,Adapted from Monnier et al. Diabetes Metab 2006;32:7-13,19,基础胰岛素治疗T2DM患者血糖不

10、达标时如何优化调整胰岛素治疗方案,20,21,Date,1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79. 2,指南推荐：基础胰岛素治疗不达标时， 可以优化为预混胰岛素 或 基础+餐时胰岛素治疗,21,LanScape研究：基础胰岛素治疗不达标时，门冬胰岛素30 BID和基础+1次餐时胰岛素疗效和安全性的比较,Vora et al. ADA poster 2013: 47-LB,OADs, 口服降糖药,22,门冬胰岛素30 BID与甘精胰岛素+1次餐时胰岛素相比，HbA1C下降幅度相当，夜间低血糖风险更小,Vora et al.

11、ADA poster 2013: 47-LB,LS均值(SE) 差异0.21 (0.09), NS,门冬胰岛素30 BID,N=355 T2DM,23,基础胰岛素治疗血糖控制不佳，转为门冬胰岛素30 BID，或加用1次餐时胰岛素治疗降低HbA1c疗效相当 两种治疗方案总体低血糖发生率无显著差异，门冬胰岛素30 BID治疗夜间低血糖发生更少,研究小结,24,基础胰岛素治疗血糖不达标的T2DM患者转为 门冬胰岛素30 BID治疗后疗效和安全性如何,25,26,一项在中国2型糖尿病患者中进行的多中心、非随机、开放、单组治疗达标研究,中国1960研究：门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗基础胰岛素控制血糖不

12、佳T2DM患者的评价,高妍, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010, 12: 1019-1022,当前使用基础胰岛素QD/BID联合或不联合OADs治疗3个月 18岁的2型糖尿病患者 HbA1c7.510.0% FPG7.0 mmol/L BMI40 kg/m2 全天胰岛素总量0.3 U/kg 且1.80 U/kg,主要入选标准,进入门冬胰岛素 30 BID治疗标准： 二甲双胍1000mg/d FPG7.0mmol/L,26,27,基线特征,数据为均值（标准差,高妍, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010, 12: 1019-1022,27,28,Date,基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门

13、冬胰岛素30 BID方案，可显著改善血糖控制,高妍, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010, 12: 1019-1022,28,60.4,优化为门冬胰岛素30治疗16周可显著降低HbA1c水平1.3%，使60.4%的T2DM患者达标,Draft version,基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30 BID方案， 8点血糖谱显著降低,高妍，等.中华医学会糖尿病学分会第十三次全国学术会议.2009.NO.989,29,N=293 T2DM,夜间: 00:00-05:59；日间: 06:00-23:59,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022,基础胰岛素治疗血糖不

14、达标患者优化为门冬胰岛素30 BID方案， 低血糖风险低,30,基础胰岛素治疗血糖不达标转为门冬胰岛素30 BID治疗， 充分调整剂量，体重仅有轻度增加,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022,1.3,0.76,31,32,基础胰岛素治疗血糖控制不佳的中国T2DM患者可安全有效地优化为门冬胰岛素30 BID方案 显著降低HbA1C，提高达标率 低血糖风险低：无重度低血糖事件 充分调整胰岛素剂量，体重仅轻度增加,研究小结,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022,32,基础胰岛素治疗转为门冬胰岛素30方案灵活多样且安全有效来自A1Chieve的发现,

15、P0.001,N=2814 T2DM,Dieuzeide G et al. ADA poster 2014: 902,门冬胰岛素30 QD BID TID,基线HbA1c 9.1% 9.6% 9.7,33,门冬胰岛素30,34,治疗方案的选择需平衡临床评价和经济评价,医生可借助药物经济学研究帮助患者实现健康效益最大化,Palmer et al. Curr Med Res Opin 2004;20(Suppl 1):S2740 Zhang J et al. J Pharmaceutical Practice 2005 (23): 187-190,34,临床评价,经济 评价,35,节省 42,节省

16、 26,Palmer J et al. Adv Ther 2010;27:81427,与基础胰岛素相比，门冬胰岛素30 BID治疗直接成本更低,35,36,Draft version,Unnikrishnan et al. Int J Clin Pract 2009;63(11):1571-7,当基础胰岛素反复发生低血糖无法继续上调剂量，或日剂量达0.5U/kg时应考虑转为门冬胰岛素30每日2次治疗,基础胰岛素治疗不达标T2DM患者转为门冬胰岛素30治疗时机,36,37,Draft version,Unnikrishnan A et al. Int J Clin Pract. 2009;63(11):1571-7；Garber AJ