三级综合医院紧急医学救援能力现状调查表

1、附件三级综合医院紧急医学救援能力现状调查表一、医院卫生应急管理基本情况1. 医院是否成立卫生应急工作领导小组：是 否。 1.1如有，成立时间是 年 月。1.2医院是否有成立卫生应急工作领导小组的正式文件：是 否。2. 医院是否成立或指定专门科室负责卫生应急工作：是 否。2.1如有，成立或指定时间是 年 月。2.2医院是否有成立或指定专门科室负责卫生应急工作的正式文件：是 否。3. 医院是否制定印发参与突发事件紧急医学救援工作的应急预案和相关文件：是 否。 3.1如有，请列出预案和文件名称及制定印发日期： 二、医院紧急医学救援相关场所及条件4. 医院是否设有突发事件批量伤病员二次检伤分流场所：是

2、 否。 4.1如有，则二次检伤分流场所面积 m2，设在医院 （科室或位置）。5. 医院是否有临时扩增一定数量应急病床的场所及相关条件（水电气暖供应等）：是 否。 5.1如有，则其面积有 m2，设在医院 （科室或位置），最多可扩增 张应急病床，需要 小时。5.2如有，医院是否已制定临时扩增床位的方案和工作流程：是 否。6. 医院是否储备有紧急医学救援的装备和医药物资：是 否。 6.1如有，请列出目前已储备装备和药品、物资的品目、数量： （如属应急队伍和移动医院的相关装备和物资，则不在此处列举，请在后面相关部分列出） 7. 医院是否设有紧急医学救援装备和物资的储藏场所：是 否。 7.1如有，则装备

3、和物资的储藏场所面积有 m2。 8. 如遇重大地震灾害等有大量人员伤亡的突发事件，灾害现场需要大量医学救援物资，医院是否具备对医药物资进行分装配送的能力：是 否。8.1能开展医药物资配送、分装场所的面积有 m2。8.2请列出本院医药物资的配送、分装设备的品目和数量： 。8.3请描述能开展的配送、分装能力 。 9. 医院是否设有停机坪/停机场地：是 否。 9.1如有，则停机坪/停机场地面积有 m2。9.2目前已建设并具备哪些条件 。 9.3还需增加约 万元，开展哪些建设和补充哪些设施装备 。10. 医院是否设有室内培训场地：是 否。10.1如有，则室内培训场地有 m2，可容纳 人。11. 医院是

4、否设有信息数据传输分析、视音频联通和远程会诊场所和条件：是 否。 11.1如有，则信息数据传输分析、视音频联通和远程会诊工作场所面积共有 m2，或分别为 m2， m2， m2 。 11.2请详述在信息数据储存传输、视音频联通、远程会诊已拥有哪些设备和条件： 。已具备哪些功能： 。 三、突发事件批量伤病员处置能力12. 医院现有病床总数 张，其中，烧伤悬浮床 张、烧伤翻身床 张、骨科床 张、普通病床 张；其他特种专用病床类型和数量： 。 12.1 如遇突发事件，根据卫生行政部门的指令和医院收治病人的实际情况，2小时内，本院可腾出应急床位 张；6小时内，本院可腾出应急床位 张；12小时内，本院可腾

5、出应急床位 张。12.2医院是否制定有根据突发事件伤病员收治需要腾空应急床位的制度和工作流程：是 否。 13. 医院现有 张重症监护病床，现有 台呼吸机，其中有 台儿童呼吸机，现有 台生命体征监护仪，现有 台床旁CRRT机，现有 台除颤仪，现有 台心肺复苏器。13.1其他重症监护和救治设备品目和数量： 14. 医院现有手术间共 间。其中，有一整套标准化配置的颅脑外伤的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；有一整套标准化配置的骨科的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；有一整套标准化配置的体外循环（心胸外科）的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；有一整套标准化配置的普外的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；

6、有一整套标准化配置烧伤（感染）的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；其他普通手术间 间。15.医院是否有高压氧舱：是 否。15.1如有，单人高压氧舱 个，双人高压氧舱 个，一次能治疗 人的多人高压氧舱 个。四、紧急医学救援能力培训器材（是指专用的培训器材，不包括日常诊疗中使用的医疗器械和设备）16. 医院是否配备创伤救治基本技能培训器材 16.1如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价： 17. 医院是否配备心肺复苏基本技能培训器材：是 否。 17.1如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：（其中，有 套复苏模型） 18. 医院是否配备气管插管基本技能培训器材：是 否。 18.1如

7、有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价： 19. 医院是否配备骨通道穿刺基本技能培训器材：是 否。 19.1如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价： 20. 医院是否配备伤员转运（搬运）基本技能培训器材：是 否。 20.1如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价： 21.医院是否配备有其他医疗救援基本技能培训器材：是 否。21.1如有，请分别列出器材名称、购买时间、数量及单价： 五、请就以下两方面工作详述：（如有需要，请另附页）22. 医院是否已建立能够在院外独立开展紧急医学救援的队伍（包括各级卫生行政部门或其他部门委托或依托医院建设的）： 是 否。 22.1如有，请详述队伍的建设管理单位、类别、支数，每支队伍的人员数、人员组成（专业、年龄、学历等）、装备配备、培训、演练及日常管理、经费保障等情况。（可列表填写） 23. 医院是否已有能在灾害或突发事件现场展开的移动医院（包括各级卫生行政部门或其他部门委托或依托医院建设的）：是