病例分析书写规范

1、1,病例分析书写规范,2,内容提要,病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评,3,病例分析书写的目的,病例分析 为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性 目的 提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性,4,病例分析的内容,病史摘要部分 病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面） 讨论部分 就一次治疗事件展开讨论 注明参考文献,5,病例分析的功能,强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识 专业视野与

2、职业敏感性的培养,教学药历与病例分析,7,病例分析质量点评,点评要点 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范,8,病例分析质量点评,基本要求 病史摘要 分析讨论 总结 合格标准,9,病例分析质量点评,病例分析质量缺陷评价表（修改版,10,病例分析质量点评,病例分析质量缺陷评价表（修改版,11,病例分析质量点评,病例分析质量缺陷评价表（修改版,12,病例分析质量点评,病例分析质量缺陷评价表（修改版,13,实例点评1,前列地尔注射液致呼吸系统不良反应分析 患者，老年男性，入院诊断为“2型糖尿病，血脂异常，高血压病（级，极高危），冠心病”。药师查房时患者诉静注前列地尔

3、注射液期间发生呛咳，且每日注射时均出现咳嗽症状，症状持续约2分钟，可耐受，药液静注结束后患者未再出现咳嗽 。患者入院时无呼吸系统感染性疾病，询问护士得知该药均为配制后即行注射，配制前储存于28冰箱中。同期住院病人注射该药时均未出现类似症状。 讨论点：前列地尔致咳嗽的发生机制,14,实例点评2,抗菌药物相关性腹泻病例分析 患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月余”入院，入院诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经病变，糖尿病足（Wagner 4级），冠心病，心房纤颤。患者住院期间因足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、碳青霉烯等多种抗菌药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹胀、血钾降低

4、，停药并加用黄连素后可缓解，间断使用抗菌药21日后腹泻加重，大便中有白色或淡黄色黏稠物，停用抗菌药，经对症治疗后腹泻减轻，但足部病变加重。 讨论点：抗菌药物相关性腹泻及伪膜性肠炎的诊断与处理,15,实例点评3,多药联用时的药学监护 患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变），十二指肠球部溃疡，高脂血症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术后。患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐他汀钙、普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗：胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但无明显症状。 讨论点：对该患者的药学监护：药物对心电图Q-T间期的影响及药物之间相互作用,16,实例点评4,糖尿病足”的生活管理分析 患者，老年男性，因“发现血糖升高1天，右侧足跟部破溃6天”入院。患者2周前用热水袋焐脚，引起烫伤，次日发现右侧足跟部外侧发黑，无红肿热痛，未作特殊处理