条据书信 护理文书书写基本规范.doc

1、护理文书书写基本规范护理文书书写基本规范护理实习完毕个人总结第1护理专业实习报告总结实习阶段对于每一个即将跨入社会走上护理岗位的护士新生都是至关重要的一段经历。现代社会激烈地市场竞争，新的医学护理模式，以及人们对健康与服务意识的增强，对我们的护理工作提出了更高地要求。而实习护生在这一过程中应充分学习和得到锻炼，在实践中进一步充实完善自己的理论，规范自己的行为，以便为自己将来的独立L作打下一个好的基础。下面就儿个方面的问题与人家共同学习和讨论。1要树立“以人为本”的人性化服务理念护理的全部工作都是围绕病人入院到出院来展开的。人是一个生物体，时时刻刻有着他(她)各种生理需求和社会需求，病人则在此基

2、础上还有疾病治疗护理的需求。护理工作除执行医嘱和护理操作有着严格的操作规程外，其他大量工作都是根据病人需求去做的。因此，如何满足病人的各种正当需要，就囊括了我们所有的护理工作。急病人之所急，想病人之所想，解病人之所难，都是我们的职责所在。其中营造一个舒适安静的住院环境、耐心细致的入院宣教、温馨和蔼的语言沟通、体贴入微的生活护理、高度负责的人文关怀等等，都是护理工作的具体体现，护理质量的高低均会在这曰常的点点滴滴中反映出来。总之，一切以病人为中心，病人满意了，说明我们的工作就做好了。2要严守各项规章制度和操作规程在护理的上作制度中，有“查对制度”、“值班、交接-班制度”、“执行医嘱制度”、“抢救

3、工作制度”、“消毒隔离制度”、“分级护理制度”等等。各项操作规程是我们的教科书上都明确规定了的。护理工作中如果没有严格的纪律和制度约束，就会一盘散沙，工作无序，正常的工作无法准确的完成。规章制度和操作规程是我们的前辈在上百年的护理实践中总结出来的，凝结了她们宝贵的经验和教训，有些是血和泪甚至生命所换来的。违反了这些制度和规程，轻则延误诊查和治疗，重则可能给病人造成功能障碍甚至失去生命。所以我们只有严格遵守，才能少走弯路，少犯错误，不犯错误，从而保证医疗质量，防范护理差错事故的发生。3要做到“四勤”人是有惰性的。特别现在独生子女多，这种惰性、依赖性表现比较强烈，实习阶段要注意克服。带教老师最喜欢

4、勤奋的学生，只有勤奋才能被人赏识，被人接受，才有更多的机会去学习更多的实践知识。“四勤”首先要眼勤，就是要善于观察。认真观察和学习带教老师严谨的工作态度，工作安排的周密性和计划性。观察各项护理操作的操作流程和具体操作手法，临床上许多知识教科书上是没有的，有些知识和经验只有心悟而不可言传，只有在实践中多观察，多领悟其中的要领，才会在自己的实际工作中有质的进步和飞跃。要勤察病情，对病区内的病人要做到心中有数，重点病人要密切观察。如手术病人存手术前后的病情观察、心脑血管痫人各项牛命体征的观察、各种特殊治疗和用药疗效或良反应的观察等等，通过观察才能掌痫人的病情变化，及时采取有效的治疗和护理手段处珲突事

5、件，严密的观察病情，在很大程度上对于提高治疗率和抢救成功率是至关主要的。再则就是要口勤，通过言语才能沟通，但语言要讲究艺术和职业规范，不能自以为是、杂乱无章的乱讲。包括尊敬师长语言甜蜜、求学知识勤钻好问、安抚病人话语温馨、主动询问、耐心解释、入院宣教、科普知识等等。护患关系、同事关系、师生关系处理的好坏在很大程度上取决于语言的沟通，有了良好的人际关系，工作学习起来也就顺心多了。另外，最重要的还要手、脚勤，就是要乐于干活，主动做事。护理工作平凡而琐碎，各班工作职责只是比较粗略的分工，分工的基础上还需要合作。相当一部分工作是没办法明确分工和量化的，但又是必须要做的。所以只要人在病区，要是工作和病人

6、需要，都要主动去做，绝对不能等待或推诿。做好治疗护理之余还要“没事”找事干，多下病房了解病人各方面的状况，协助做一些生活护理，以及病房环境的整理，办公室、治疗室的清洁整理等等。在这样的勤奋工作当中你将得到比别人加倍的学习机会，同时带教老师们也愿意把更多的知识和经验传授于你。4做好护理文书的书写护理文书书写质量的高低，可以反映一个护士的综合素质。在护理文书中，可以看到你对病人整体状况的了解程度；看到你对医嘱的诠释和理解程度；看到你根据病情运用你所学到的知识去解决问题的决策能力和方法；看到你在执行医嘱过程中所发挥的主观能动性和规范性。同样护理文书也是病人住院过程的文字档案和法律依据。因此，护理文书

7、定要客观，实事求是，规范的书写，做到楣栏、内容填写完整，字迹工整清晰，文字语言流畅，使用医学术语，记录客观事实。总之，实习过程是短暂的。但如果我们把握好了这一过程，给自己奠定了一个良好的基础和独立工作准备阶段，将对自己末来的事业受益匪浅。第2护理专业毕业实习总结报告即将毕业,护理实习结束了.在实习期间,我坚持党的路线,方针,政策,积极拥护党的领导,相应党的号召,思想上与党中央保持一致.医疗工作的特点是把病人的利益,人类的健康放在第一位.本着全心全意为人民服务,本着以人为本的精神,积极创建和-谐社会,实行救死扶伤的革命人道主义.真正体现以病人为中心,以质量为核心,努力为病人解除病痛.加强医德修养

8、,建立助人为乐的价值观,树立崇高的理想,增强临床工作责任感.在带领老师的指导下,积极参与临床实践工作.认真履行实习职责.通过临床实习,巩固所学专业理论知识,掌握临床基本操作技术和技能,积极培养分析问题,解决问题的能力,理论联系实际,为更好的完成本职工作打下扎实基础.在实习期间,我严格遵守医院规章制度和病房纪律.服从老师的实习安排,勤勤恳恳,任劳任怨,尊重师长,团结同学,爱岗敬业,关心病人,热情服务,认真负责;对病人诚恳正直,热情有礼,助人为乐;耐心解答病人的疑问,工作积极主动,尽职尽责,有创造力,经常主动巡视病房;行为文明,使用礼貌用语;急病人所急,想病人所想.能全面正确分析问题,应用护理程序

9、,基础医学和临床医学理论,对病人进行护理评价,实行整体护理.并利用所学的医护心理学对病人做出心理评估,进行心理护理,从心理上解决病人顾虑,使病人早日康复.通过实习,我能独立解决工作中的护理问题,及时完成护理记录,认真完成各项护理任务.在实习过程中,按照医护人员的职业形象,约束和规范自己的行为,塑造和完善自我形象.不断充实自己,加强工作责任感,提高护理质量.随着人们健康意识的提高,更要求我们必须具有良好的职业道德和责任心.严格执行各项规章制度及操作规程,认真观察病情,观察不同疾病的重要点,做到自己心中有数.如护理心衰患者时,使用洋地黄类药物,因洋地黄类药物的治疗量与中毒量很接近,治疗量和维持量个

10、体差异较大,在同一病人的不同病期亦有差异,因此必须随时结合病情变化加以调整.再如,护理农药中毒患者,要重点区分阿托品不足,阿托品化,阿托品中毒的表现,根据病情调整阿托品的剂量.提高自身观察病情和分析病情的能力,是作出正确诊断与实施治疗护理的需要.学会爱护患者,认真做好四轻,即走路轻,说话轻,关门轻,操作轻.做好六洁,四无工作,即头发,口腔,指(趾)甲,皮肤,会阴,床单清洁;无褥疮,无坠床,无烫伤,无护理并发症等.根据患者的身份,年龄,职业,职称选择适当的称呼,交流沟通时态度和蔼,热情,交谈时作到语言准确优美,语流连贯通畅,语态得体自如.从患者易接受的角度入手,更好多与患者交流,建立良好的护患关

11、系.通过实习,能够按照各项护理操作规程,积极主动的学习新的操作技巧,对常规操作如内科吸痰,吸氧,导尿术等;外科备皮,灌肠,留置胃管,皮肤按摩等;小儿科的洗胃,头皮静脉针,肌肉注射等操作都按操作规程准确独立完成.严格无菌技术,严格三查七对.在实习期间,熟练了各科常用仪器的使用及保养.如心电监护仪,微量输出泵,呼吸机,新生儿暖箱及新生儿蓝光箱.熟悉了各科常见病,多发病的临床表现和护理程序.能够及时准确的完成护理计划,制定并实施护理措施.对患者进行全面评估,掌握危急,重症的抢救原则.在实习期间,对病人认真讲解卫生,预防,健康知识,并对患者认真指导,真正使病人对自身疾病有一个全面,系统的认识,能够更好

12、的加以预防并学会紧急常规处理.以一心为患的态度做到有爱心,有责任心和进取心.认真学习熟练掌握与患者的沟通技巧,随时与患者进行沟通,减轻患者的身心病痛,做患者的知心朋友,了解其心理需求,对合理的予以满足.尊重患者的隐私和尽力理解其意愿,尽最大的努力解决他们的健康问题.在保障患者各项权益的同时,积极学法,懂法,守法,护-法,避免医疗纠纷,维护正常医疗秩序.通过学习,更加深刻的体会到,医护工作的崇高与伟大.每取得一次成功,都会为进一步接近最终目标而感到欣慰.每当看到无数被救治的病人重返工作岗位的时候,就会从病人的康复中看到自己的劳动成果,为体现自我价值而感到自豪.随着社会的不断发展变化和人们物质生活

13、的提高,精神生活的需求,人们在重视身心健康的同时,对疾病的预防和自我保健意识也不断提高增强.我准备在将来的工作中,不断学习,努力提高自身素质,应用医学,心理学,社会学等人文科学,去更好的服务于患者,救死扶伤,满足患者的需求.第二篇护理文书书写基本规范xx护理专业实习小结范文护理专业实习小结范文第1护理专业实习总结本人通过10个月的护理实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习各项管理制度和医疗事故处理条例及其相关的法律法规，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到现代护理质量观念是全方位全过程的让病人满意，努力把理论知识和临床实践有机的结合在一起，思想认识水平也有了一定的提高。在实习期间

14、严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己尊敬师长，团结同学，不迟到不早退，踏实工作努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，并做到理论学习有计划有重点，护理工作有措施有记录。实习期间始终以“爱心，细心，耐心”为基本，努力做到“眼勤，手勤，脚勤，嘴勤”，想病人之所想，急别病人之所急，全心全意为患者提供优质服务，树立良好的医德医风。在科室实习中，我严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情，能正确回答带教老师的提问，规范熟悉进行各项专科操作及基础操作，严格执行三查八对，在工作中严格执行无菌操作，发现问题能认真分析及时解决，在抢救工作中一丝不勾，有条不紊，得到老师

15、的认可患者的信赖和好评。同时本人还参加了医疗机构的下乡体检活动，不断丰富自己的业务知识。通过实习本人理论和实践水平都有所提高，在今后的工作中我将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务。在这里我忠心的感谢每位老师对我的支持，使我圆满地完成我的实习计划。第2护理专业实习报告总结实习阶段对于每一个即将跨入社会走上护理岗位的护士新生都是至关重要的一段经历。现代社会激烈地市场竞争，新的医学护理模式，以及人们对健康与服务意识的增强，对我们的护理工作提出了更高地要求。而实习护生在这一过程中应充分学习和得到锻炼，在实践中进一步充实完善自己的理论，规范自己的

16、行为，以便为自己将来的独立L作打下一个好的基础。下面就儿个方面的问题与人家共同学习和讨论。1要树立“以人为本”的人性化服务理念护理的全部工作都是围绕病人入院到出院来展开的。人是一个生物体，时时刻刻有着他(她)各种生理需求和社会需求，病人则在此基础上还有疾病治疗护理的需求。护理工作除执行医嘱和护理操作有着严格的操作规程外，其他大量工作都是根据病人需求去做的。因此，如何满足病人的各种正当需要，就囊括了我们所有的护理工作。急病人之所急，想病人之所想，解病人之所难，都是我们的职责所在。其中营造一个舒适安静的住院环境、耐心细致的入院宣教、温馨和蔼的语言沟通、体贴入微的生活护理、高度负责的人文关怀等等，都

17、是护理工作的具体体现，护理质量的高低均会在这曰常的点点滴滴中反映出来。总之，一切以病人为中心，病人满意了，说明我们的工作就做好了。2要严守各项规章制度和操作规程在护理的上作制度中，有“查对制度”、“值班、交接-班制度”、“执行医嘱制度”、“抢救工作制度”、“消毒隔离制度”、“分级护理制度”等等。各项操作规程是我们的教科书上都明确规定了的。护理工作中如果没有严格的纪律和制度约束，就会一盘散沙，工作无序，正常的工作无法准确的完成。规章制度和操作规程是我们的前辈在上百年的护理实践中总结出来的，凝结了她们宝贵的经验和教训，有些是血和泪甚至生命所换来的。违反了这些制度和规程，轻则延误诊查和治疗，重则可能

18、给病人造成功能障碍甚至失去生命。所以我们只有严格遵守，才能少走弯路，少犯错误，不犯错误，从而保证医疗质量，防范护理差错事故的发生。3要做到“四勤”人是有惰性的。特别现在独生子女多，这种惰性、依赖性表现比较强烈，实习阶段要注意克服。带教老师最喜欢勤奋的学生，只有勤奋才能被人赏识，被人接受，才有更多的机会去学习更多的实践知识。“四勤”首先要眼勤，就是要善于观察。认真观察和学习带教老师严谨的工作态度，工作安排的周密性和计划性。观察各项护理操作的操作流程和具体操作手法，临床上许多知识教科书上是没有的，有些知识和经验只有心悟而不可言传，只有在实践中多观察，多领悟其中的要领，才会在自己的实际工作中有质的进

19、步和飞跃。要勤察病情，对病区内的病人要做到心中有数，重点病人要密切观察。如手术病人存手术前后的病情观察、心脑血管痫人各项牛命体征的观察、各种特殊治疗和用药疗效或良反应的观察等等，通过观察才能掌痫人的病情变化，及时采取有效的治疗和护理手段处珲突事件，严密的观察病情，在很大程度上对于提高治疗率和抢救成功率是至关主要的。再则就是要口勤，通过言语才能沟通，但语言要讲究艺术和职业规范，不能自以为是、杂乱无章的乱讲。包括尊敬师长语言甜蜜、求学知识勤钻好问、安抚病人话语温馨、主动询问、耐心解释、入院宣教、科普知识等等。护患关系、同事关系、师生关系处理的好坏在很大程度上取决于语言的沟通，有了良好的人际关系，工

20、作学习起来也就顺心多了。另外，最重要的还要手、脚勤，就是要乐于干活，主动做事。护理工作平凡而琐碎，各班工作职责只是比较粗略的分工，分工的基础上还需要合作。相当一部分工作是没办法明确分工和量化的，但又是必须要做的。所以只要人在病区，要是工作和病人需要，都要主动去做，绝对不能等待或推诿。做好治疗护理之余还要“没事”找事干，多下病房了解病人各方面的状况，协助做一些生活护理，以及病房环境的整理，办公室、治疗室的清洁整理等等。在这样的勤奋工作当中你将得到比别人加倍的学习机会，同时带教老师们也愿意把更多的知识和经验传授于你。4做好护理文书的书写护理文书书写质量的高低，可以反映一个护士的综合素质。在护理文书

21、中，可以看到你对病人整体状况的了解程度；看到你对医嘱的诠释和理解程度；看到你根据病情运用你所学到的知识去解决问题的决策能力和方法；看到你在执行医嘱过程中所发挥的主观能动性和规范性。同样护理文书也是病人住院过程的文字档案和法律依据。因此，护理文书定要客观，实事求是，规范的书写，做到楣栏、内容填写完整，字迹工整清晰，文字语言流畅，使用医学术语，记录客观事实。总之，实习过程是短暂的。但如果我们把握好了这一过程，给自己奠定了一个良好的基础和独立工作准备阶段，将对自己末来的事业受益匪浅。第三篇护理文书书写基本规范xx优质护理服务示范病房汇报资料优质护理服务示范病房汇报资料尊敬的各位领导、各位专家：大家好

22、！我首先代表卫生院全体干部职工，向检查团各位领导、专家莅临我院检查指导工作，表示热烈的欢迎和衷心的感谢。根据市卫生局关于创建第六批全市护理服务示范病房的通知，我们确定外科为创建科室，现汇报如下：我院外科共有11人，开放床位24张，床位使用率71%，医生5人，护理人员6人，病房床位与护士之比为1:0.4，其中主管护师1人，护师2人，护士3人，中、初级职称比例为1:5，大学本科学历2人，专科学历3人，中专学历1人，大专以上学历占83%。平均年龄26岁。这是一支团结向上、充满活力、年轻的护理团队。自10月下旬被申报为xx市护理服务示范病房以来，全科护理人员紧紧围绕xx市关于创建第六批全市护理服务示范

23、病房的通知精神及xx市护理服务示范病房考核标准，以此为总抓手，以开展护理服务示范病房创建活动为载体，坚持以病人为中心，以质量为核心，更新护理服务理念，优化护理服务流程，拓宽服务渠道，提升服务水平，有力的推动了医院业务工作的健康发展。1、领导重视，组织健全，确保了护理服务示范病房创建活动的顺利进行。为进一步加强护理服务示范病房创建工作，党总支、院委会非常重视，把创建护理服务示范病房活动列为医院工作的重点，医院专门成立了由院长任组长，分管院长为副组长，总护士长、创建科室护士长等为成员的创建活动领导小组。形成了分管领导亲自抓、总护士长靠上抓，科室护士长具体抓的良好创建氛围。院领导定期听取创建工作情况

24、汇报，以及研究和解决工作中存在的困难和问题，为创建活动的开展奠定了坚实的工作基础。护理文书书写基本规范2、优质的服务，规范的管理，为创建活动的实施提供了有力的保障。在护理服务流程中，体现以人为本，服务从细节做起，创新开展了六个一温馨服务即一张笑脸、一声问候、一杯热水、一张整洁的床铺、一次详细的入院介绍、一张费用明细，靠我们真诚的服务换来和谐的护患关系，努力实现护患关系零距离。在工作中主要做到：（1）实行首问负责制、首迎负责制；（2）实行挂牌服务，明确服务范围及职责；（3）由护士护送病人做各项检查，协助病人缴费及办理出入院手续；（4）加强护患沟通，强调沟通从心开始；（5）开展6个多，8个不说，1

25、0个一点活动，6个多是指多一声问候，多一句理解，多一点同情，多一份关怀，多一些笑容，多一声嘱咐；8个不说是指不礼貌的话不说，不耐烦的话不说，傲慢的话不说，责难的话不说，讽刺的话不说，刁难的话不说，泄气的话不说，庸俗的话不说；10个一点是指说话轻一点，行动快一点，技术新一点，做事多一点，微笑多一点，脾气少一点，效率提一点，头脑活一点，借口少一点，服务好一点。（6）通过发放满意度调查表，定期召开病陪人座谈会，主动收集和征求病人及家属在护理服务中提出的问题和建议；（7）耐心做好出院指导，送上医患爱心联系卡，主动提供健康咨询热线3661829，已坚持1年跟踪随访，详细记录了每位患者的家庭地址及电话，主

26、动询问患者康复情况，使病人从入院到出院享受到温馨的护理服务，病人满意度达到95%以上。病房环境舒适，病室整洁、安全，有集中供暖、空调设施，床单位配备管道供氧、呼叫等装置。病房卫生由物业保洁公司负责管理打扫，地面、走廊、墙壁、门窗清洁，无异味。病房办公及治疗场所井然有序，两区划分明确。规范的病房管理，以人为本的病房设施为病人创造了良好的就医环境。科室拥有一台心电监护仪等专用急救治疗设备。科室内有健全的急救物品管理制度，并做到五固定两及时。科室采取个人自学、朝会提问、小讲座、理论考试、操作考核等多种形式组织护理人员开展三基三严训练。坚持每周组织业务学习，每月一次操作考核，包括基础知识、专科知识、抢

27、救知识、抢救技术，做到人人达标、个个通过，以此来提高护理人员的业务技术水平。科内开展传帮带活动，以老带新，以强带弱，既调动了护理人员的学习积极性，又提高了护理人员的服务技能，对入院病人进行护理评估，专科护理措施落实到位，对危重病人做到六洁四无。另外积极参加院内外组织的各项技能竞赛活动，严格执行山东省护理文书书写基本要求和格式（xx年修订版）的要求，制定了医院护理文书书写规范，加大了护理文书书写的管理检查力度，科内坚持对护理人员进行专项培训，(suibi8)尤其加强新入科、新上岗人员的业务培训，要求每一位护理人员都以高度的责任心认真对待护理文书书写，全面提升护理文书书写质量，防患医疗纠纷的发生。

28、病房建立健全各项规章制度、护理紧急风险遇突发事件的应急预案及应急程序，上半年组织了理论考试，提高了护理人员的整体理论水平。同时，制定了科室年度目标、工作规划及护理质量检查标准。成立了以护士长为核心，以中级职称业务骨干为主体的护理质量控制体系。严格落实分级护理制度，特护单、交班报告客观真实、准确及时；严格执行查对制度、交接班制度及各项操作规程，严格落实危重病人床头交接班制度。科室做到了用制度管人、用规范管人，不断提高护理质量水平，在临床工作中努力实现了护理服务零投诉。3、完备的支持系统，推动了创建活动的健康发展。药房实行药品下送制度，及时补充科室内所需药品。总务科、器械科、供应室、洗衣房等后勤科

29、室也实行下送、下修、下收制度，积极为临床提供服务。水电24小时供应，各种仪器设备维修及时。各种检验报告单有专人及时送至病房。完善的支持系统为创建活动的开展提供了保障，真正做到了把时间还给护士，把护士还给病人。自创建护理服务示范病房以来，护理人员用辛勤的劳动、精湛的技术、真诚的服务、无私地奉献展示了白衣天使的风采，赢得了病员的普遍赞誉，收到锦旗3面，表扬信6封，为促进我院医疗质量的持续健康发展做出了积极贡献。谢谢大家！第四篇护理文书书写基本规范护理文件记录单书写规范及要求(xx新修订)护理文件书写规范及要求（xx年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发xx1

30、25号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3.二一年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的xx年优质护理示范过程的通知卫办医政发xx13号文件精神1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知【xx】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病

31、危）患者护理记录。3.自xx年7月1日起执行。四、中医医院中医护理工作指南（试行护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负-把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成

32、部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部病历书写基本规范和关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知及xx版中医护理常规、技术操作规程的要求，结合陕西省护理质量标准要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1.护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。2.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重

33、（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士

34、应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。二、体温单书写要求及内容一、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、

35、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象二、楣栏1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直

36、至出院。4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。三、4042横线之间1.红钢笔在4042横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由

37、转入科室签写，死亡时间以“死亡于时分”的方式描述。四、体温的绘制1.体温符号：腋温以蓝“”表示，口温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单3542之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。4.若体温不升（低于35），则在35线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“”，长度不超过两小格。下次第五篇护理文书书写基本规范护理文书书写基本要求和格式护理文书书写基本要

38、求和格式根据卫生部关于印发病历书写基本规范;的通知要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。（一）体温单的书写要求1体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水

39、笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。护理文书书写基本规范2在体温单40-42之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时x分”的方式表述。3体温单的每页第1日应填写年、月、曰，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4体温单34以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。5住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6手术后日数自手术次日开始计数，连续填写

40、14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/410/11，连续写至末次手术的第14天。7患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外前不相连。8体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”字，不与下次测试的体温相连。（二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1体温的记录(1)体温曲线

41、用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“o”表示肛温，以“。”表示口温。(2)降温30分钟后测量的体温是以红圈“o”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温下次所试体温应与降温前体温相连。(3)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。(4)体温骤然上升(1。5)或突然下降(2.0)者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“。”(5)常规体温每日15:00测试1次。当曰手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。(6)发热患者（

42、体温37.5）每4小时测试1次。如患者体温在38c以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。2脉搏的记录(1)脉搏以红点“。”表示，连接曲线用红色笔绘制。(2)脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”“。”(3)短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“o”表示，脉搏以红点“。”表示，并以红线分别将“o”与“。”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。3呼吸的记录(1)呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。(2)使用呼吸机患者

43、的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画，不写次数。4.大便的记录(1)应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。(2)用“”，表示大便失禁，用“”(3)3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。(4)灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。1l/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。（三）其他内容记录1出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。2血压、体重的记录血压，体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑

44、或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。二、病程记录中的手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。1用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。3物品的清点要求与记录(1)手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。(2)手术中追加的器械、敷料

45、应及时记录。(3)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。(4)手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。(5)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。4器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。5术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。三、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。1.用蓝黑、碳素墨水笔记录

46、，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留第六篇护理文书书写基本规范护理文书书写基本要求和格式护理文书书写的基本要求根据卫生部下发的病历书写基本规范（试行）的要求，以及我院xx年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：符合卫生部新颁布的病历书写基本规范（试行）要求。使用国家统一的计量单位及24

47、小时时间制。记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。记录内容不应超越护士职责范围应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空两格。

48、护理程序应始终贯穿于护理记录中。因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。护理文书的种类体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）护理记录（护理记录单、危重护理记录单）手术护理记录单护理文书书写基本规范危重护理记录单一般护理记录单入院评估单健康宣教单体温单书写内容：体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。体温单眉栏部分书写：产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将