条据书信 因病住院委托书.doc

1、因病住院委托书因病住院委托书住院授权委托书姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名：_有效身份证号码：_证件类别：身份证护照军官证其他受委托人姓名：_性别：_年龄：_联系电话：_有效身份证件号码：_证件类别：身份证护照军官证其他与患者关系：配偶子女父母其他近-亲属同事朋友其他：_委托人声明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，全权委托_作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（

2、患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。住院授权委托书根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。2、代我了解病情、选择同意诊治方案。3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗

3、风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：年月日住院授权委托书有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他受委托人姓名：性别年龄联系电话：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口朋友口其他：委托人声明：本人于年月日因病住院。本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权

4、利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日因病住院委托书注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面第二篇因病住院委托书xx住院患者授权委托书住院患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。为了保证医院

5、对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日住院患者授权委托书性别年龄有效证件号

6、码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近-亲属同事朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；因病住院委托书病情出现变化需要抢救时；抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时

7、；需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；需要植入人工器官、其他医用生物材料时；患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_。患者签字：_签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者_授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：_身份证号码：_签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。住院患者授权委托书_有效身份证号码：_证件类别：身份证护照军官证

8、其他受委托人姓名：_性别：_年龄：_联系电话：_有效身份证件号码：_证件类别：身份证护照军官证其他与患者关系：配偶子女父母其他近-亲属同事朋友其他：_委托人声明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，全权委托_作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授

9、权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。第三篇因病住院委托书xx卫生局授权委托书因病住院委托书卫生局授权委托书住院号_姓名_性别_年龄_科别_床号_床委托人（患者本人）_性别年龄有效证件号码住址因病住院委托书受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：配偶子女父母其他近-亲属同事朋友其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由

10、患者本人承担。患者签名（手印）年月日_时_分受托人签名（手印）年月日_时_分医师签名_谈话地点_年月日_时_分卫生局授权委托书桃江县卫生局受委托机关：桃江县卫生局卫生监督所为进一步规范卫生行政执法，严厉打击卫生违法行为，及时查处卫生违法案件，依法实施统一监督管理，严格执行卫生法律、法规、规章，保护人民群众合法利益。根据中华人民共和国行政处罚法、卫生行政处罚办法、公共场所管理条例等法律法规的有关规定，现就我县卫生行政执法委托事项规定如下：一、行政委托执法事项（一）对本级卫生主管部门管辖区域内违反卫生法律、法规和规章的单位和个人实施监督管理；（二）对公共场所、学校、医疗机构、饮用水单位卫生情况进行

11、现场监督检查；（三）对医疗纠纷、医疗事故进行调查处理，保护公民和法人的合法权利；（四）对卫生违法案件进行调查，依法实施行政处罚。二、实施行政委托执法的要求（一）被委托人必须以委托机关的名义，在委托权限范围内办理委托事项，并接受委托机关监督，由此产生的一切法律后果，由委托机关依法承担责任；（二）被委托人不得将委托事项再进行委托第三人；（三）行使行政执法委托的卫生执法人员，须经培训并考核合格，持有省政府法制办颁发的行政执法证和益阳市卫生局颁发的卫生监督员证；（四）作出行政处罚的案件，必须以桃江县卫生局名义，由县卫生局法监股审核，局分管领导同意，重大案件由局主要领导同意方可实施；（五）受委托机关在委

12、托期限内行使委托权限。三、实施行政委托执法的期限自xx年8月8日起至xx年8月7日止。委托机关（印章）法定代表人：受委托单位（印章）法定代表人：年月日卫生局授权委托书）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。委托单位（签章）：委托人（签名）：被委托人（签名）：年月日第四篇因病住院委托书患者住院诊疗授权委托书xx医院患者住院诊疗授权委托书姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名：_有效身份证号码：_证件类别：身份证护照军官证其他受委托人姓名：_性别：_年龄：_联系电话：_有效身份证件号码：_证件类别：身份证护照军官证其他与患者关系

13、：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他：_委托人声明：本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期间，全权委托_作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。第五篇因病住院委托书患者授权委托书xx人民医院患者授权委托书姓名：性别：年龄：岁科别：床号:住院号：1第六篇因病住院委托书住院病人授权委托书郑州市中医院住院病人授权委托书第七篇因病住院委托书住院病人授权委托书住院病人授权委托书曲靖同德骨科医院：根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜，授权范围如下：1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。2、代我了解病情、选