中医内科学刘刚第5章肺痈参考PPT

1、1,肺 痈,温州市中医院 呼吸科 刘刚,2,一、概述,一）定义 肺痈是指热毒壅结于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属于内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征,3,一、概述,二）历史沿革 （1）本病首见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治 （2）唐孙思邈在其备急千金要方中提出用苇茎汤 。 （三）与现代医学的关系 肺脓疡，其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张继发感染等疾病，出现为肺痈临床表现时，均可参考本节辨证论治,4,二、病因病机,一）病因 1感受外邪 2痰热素盛 3内外合邪,5,二、病因病机,二）病机 1.基本病机：热毒壅肺，热壅血瘀，血败肉腐而成痈脓。

2、 2病位：主要在肺。 3病性：本病属热、属实,6,病因病机,外感 风热（寒,痰（湿） 素盛,内 犯,内外合邪,腠理不固,肺,热壅血瘀,邪蒸 热液 壅成 盛痰,慢性,血 败 肉 腐,熏 蒸,恢 复,成痈期,溃脓期,初期,恢复期,正虚 邪恋,阴气 耗伤,壅热,肺卫 不和,7,三、诊断要点,1临床特征：突然寒战高热，咳嗽，咯痰，呼吸气粗，胸痛，10日左右咳出大量脓痰，气味腥臭，甚至咳吐脓血。 2病史:起病多急骤、病情较重,8,三、诊断要点,3. 辅助检查： （1) 验痰：脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰 。 （2)验口味：啖生黄豆或生豆汁不觉其腥。 （3)验爪甲：溃后迁延之慢性患者可见甲

3、紫而带弯，指端形如鼓槌 。 （4)检查：局部叩诊呈浊音，呼吸音减弱，语颤增强，X线摄片可见大片浓密炎症阴影，或见透亮区及液平面。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞显著增高，痰培养有致病菌,9,四、鉴别诊断,肺痈与肺痿 二者同属肺脏痰患，症状也有相似之处。 肺痿：为气阴耗损，虚热内灼，或肺气虚冷，肺叶痿弱不用，以形体消瘦、咳吐浊唾涎沫为特征； 肺痈：为热毒蕴结于肺，肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，以发热、咳嗽、胸痛及咳吐脓血腥臭痰为特征，两者虚实有别,10,类证鉴别,肺痈与风温 风温 经正确及时治疗 起病急，发热 多在气分而解 咳嗽、烦渴 伴气急胸痛 肺痈 1、咯吐浊痰，喉中有腥味 甚则咯吐腥臭脓

4、血痰 2、身热不退，或退而复升,11,痰热蕴肺证：肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻； 肺痈：瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情轻重。 病理上有血热与血瘀的区别，临床特征，前者吐黄稠脓痰、量多夹血；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。 痰热蕴肺迁延失治，邪热瘀阻肺络，可成肺痈,12,五、辨证论治,一）辨证要点 辨别病期：本病有明显的四期演变过程。 1 初 期： 兼表证，咯白色粘沫痰； 2 成痈期：为气分热实，咯黄稠痰或黄绿色浊痰，喉间有腥味； 3溃疡期：气血两燔，咯大量脓血腥臭痰； 恢复期：热退，咳减，痰由浓变稀者顺,13

5、,辨证论治,一、辨证要点 1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭 浊痰，甚则脓血相兼。 2、确定病性：邪盛的实热证 3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、 恢复期,14,4、辨清顺逆： 溃脓期是病情顺逆转折点： 顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味 转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不 热，坐卧如常，脉象缓滑。 逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异 常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安， 饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青 紫带弯，脉短涩或弦急。 5、知晓特异征候：舌下生细粒、验痰、验指螺,15,16,17,6、辨证结合临床辅助检查 A、血检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 B、痰液涂片革兰染色检查、

6、痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。 C、胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。 血、痰、X线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要参考价值,18,五、辨证论治,二）治疗原则 肺痈属实证热证，总以祛邪为总则，针对不同病期，分别采取相应治法。 初期：清肺散邪； 2. 成痈期：清热解毒，化瘀消痈； 3.溃脓期：排脓解毒； 4.恢复期：益气养阴，若邪恋正虚，应当扶正祛邪。 注意忌发汗，免伤肺气；忌用温补，免助邪气； 忌用早涩，免留邪为寇,19,治疗要点,肺痈治疗大法：清热解毒

7、、化瘀排脓。 脓未成应着重清肺消痈。 脓已成当注重排脓解毒,20,辨证分型,主症（决定证）+ 分型症状（决定型,21,五、辨证论治,三）分证论治 1.初期 审证要点：咳嗽胸痛与风热表证并见。 治法：疏风散热，宣肺化痰。 方药：银翘散加减,22,五、辨证论治,三）分证论治 2成痈期 审证要点：身热转甚、时时振寒、继则壮热、汗出烦躁，咳嗽气急，咯黄绿色浊痰，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，口干咽躁，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热解毒，化瘀消痈。 方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。 重用鱼腥草、野荞麦根（治肺痈要药） 葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法,23,五、辨证论治,三）分证论治 3.

8、溃脓期 审证要点：咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸烦闷而痛 。 治法：清热解毒，化瘀排脓 。 方药：加味桔梗汤增减。 桔梗、金荞麦根、黄芩用法 津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津。 气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。 形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散,24,五、辨证论治,三）分证论治 4恢复期 审证要点：咳减热退伴气虚及阴虚内热证并见 。 治法：益气养阴，清肺排脓 。 方药：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。 时时不忘清除余邪。 阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮等。 气阴两虚，食纳不佳，便溏，配百合、玉竹、太子参、黄芪、白术、山药、茯苓等,25,六、预防与调护,1.提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力。 2.注意气候变化，防寒保暖。 3.注意饮食清淡，勿食肥甘辛辣、醇酒炙烤，以免燥热伤肺。 4.适当参加体育锻炼,26,七、结语,肺痈病因：感受外邪，或痰热素盛 。 肺痈病机：热壅血瘀、血败肉腐 。 肺痈病位：在肺 。 病理演变：初期、成痈期、溃脓期、恢复期， 肺痈基本治则：清热解毒贯彻始终，排脓务求彻底,27,八、思考题,1. 肺痈的主要特征及病因病机。 2. 肺痈的辨证及治疗。 3.金匮要略中治疗肺痈的方剂有哪些？各自的适应症如何,2