ACEI新机制与心血管保护参考PPT

1、ACEI新机制与心血管保护,1,如何选择ACEI,3,1,RAS家族新成员与ACEI,ACEI心血管疾病地位坚如磐石,2,2,ACEI,AT1-RB,经典的肾素:血管紧张素系统,Brooks DP, et al. J Hypertens Suppl. 1999; 17(2) : S27-32,3,Ang I1-10,Ang II1-8,Ang III2-8,Ang IV3-8,fragment,血管紧张素原,AT1受体,IRAP受体,AT2受体,缓解肽,失活片段,ACE,肾素,紧张肽 组织蛋白酶G 组织纤溶酶原激活物 胃促胰酶,胃促胰酶 组织蛋白酶A,氨基肽酶 A,全新的RAS系统,氨基肽酶

2、M,NEP,廖梦阳，程龙献，廖玉华. 2011,MON-SL-0028-0711-0712,4,激活NF-KappaB， 介导MCP-1,IL-6,TNFalpha，ICAM-1，PAL-1,ACE,胃促胰酶 组织蛋白酶A,肾素,紧张肽 组织蛋白酶G 组织纤溶酶原激活物 胃促胰酶,F. Fyhrquist，Journal of Internal Medicine.2008,264; 224236 Bart Stragier， Heart Fail Rev (2008) 13:321337,RAS系统的生理与病理生理作用,血管紧张素原,Ang I1-10,Ang II1-8,Ang III2-8

3、,Ang IV3-8,fragment,AT1受体,IRAP受体,氨基肽酶 A,氨基肽酶 M,Ang-(1-7,AT2受体,5,Ang-(1-7,血管舒张 内皮功能 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 抗心律失常,Ang II1-8,血管收缩 内皮功能紊乱 增殖 肥厚 纤维化 血栓形成 心律失常,Ang-(1-7)：拮抗Ang II对心血管系统的不良作用,Robson A.S. Santos, Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2007, 16:122128,6,肾素,ACE,ACE,ACEI对心血管的保护作用,Pepine CJ. Vas

4、cular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8,7,根据医保目录选择ACEI,3,RAS家族新成员与ACEI,ACEI心血管疾病地位坚如磐石,2,1,8,ACEI治疗不同类型冠心病,AIRE n=2,006 明显心力衰竭,ISIS-4 n=58,050,HOPE n=9,541,SAVE n=2,231 心功能不全,急性心肌梗死 + 心功能不全,急性心肌梗死,冠心病 / 糖尿病 + 1 心血管危险因素,EUROPA、PEACE,稳定冠心病,死亡危险,AIRE： The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Inves

5、tigators. Lancet.1993;342: 821-828 SAVE: Pfeffer MA, et al.N Engl J Med 1992;327:669677 ISIS-4: ISIS-4 Collaborative Group.Lancet 1995; 345: 669685 HOPE: Yusuf S, et al. N Engl J Med 2000;342:145153,9,EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析： ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险,Dagenais GR, et al.Lancet.2006;368(9535):581-

6、8,10,冠心病诊疗指南-ACEI用于心梗,ACC STEMI guideline （2007 updated） 所有左室射血分数（LVEF）40%、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并持续应用ACEI，除非有禁忌证 非低危的（低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）STEMI恢复期患者应开始并持续应用ACEI。 ACC unstable angina and non-STEMI guideline （2007 updated） 伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%）、高血压、糖尿病等不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTMI）后

7、患者出院后必须长期使用ACEI，除非有禁忌证,Elliott M. Antman, et al. Circulation 2008;117;296-329 Jeffrey L. Anderson, et al.Circulation 2007;116;e148-e304,11,冠心病诊疗指南-ACEI用于稳定性心绞痛和冠脉疾病二级预防,中国慢性稳定性心绞痛指南（2007 updated） ACEI是慢性心绞痛合并高血压患者改善预后的治疗药物； 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病（CAD

8、）二级预防指南（2006 updated） 所有LVEF40%以及合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者均应开始并持续接受ACEI治疗，除非有禁忌症；其它所有患者均可考虑使用ACEI,中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志.2007; 35 (3) : 195-206 Sidney C. Smith, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;2130-2139,12,循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭,CONSENSUS: The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987; 316: 1429-143

9、5 V-HeFT II : Jay N. COHN, et al. N Engl J Med. 1991; 325:303-310 SOLVD-T: The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302. AIRE : The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet.1993;342: 821-828 AIREX : Alistair S Hall, et al. Lancet.1997;349:1493-1497,MO

10、N-SL-0028-0711-0712,13,心衰诊疗指南,ACC/AHA 2009 所有现有的或曾有心衰症状且左室射血分数降低的患者都必须使用ACEI,除非有禁忌症或不能耐受（I/A） 中国慢性心衰指南 全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF40%-45%者，除非有禁忌症或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用,Sharon Ann Hunt, et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53 doi:10.1016/j.jacc.2008.11.013 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2007; 35(12): 10

11、76-1095,14,ACEI在心血管保护方面优于ARB,ACEI治疗心衰优于ARB,ACEI治疗冠心病优于ARB,TRANSCEND：ARB未能超越安慰剂,15,ELITE-II：氯沙坦心力衰竭研究,60岁，NYHA IIIV， LVEF40% 标准治疗（利尿剂/地高辛），-阻滞剂25,卡托普利 50mg tid （n=1574,氯沙坦 50mg qd （n=1578,主要终点：总死亡率 二级终点：心脏猝死 其他终点：总死亡率/住院率，安全性耐受性,累计观察死亡510例,Pitt B, et al. Lancet. 2000; 355: 158287,16,ELITE-II 试验：研究终点小

12、结,Pitt B, et al. Lancet. 2000; 355: 158287,MON-SL-0028-0711-0712,17,ACEI在心血管保护方面优于ARB,ACEI治疗心衰优于ARB,ACEI治疗冠心病优于ARB,ONTARGET/TRANSCEND ARB未能超越ACEI,18,全因死亡率,0,1,2,3,年,安慰剂: 866/2971 (29.1,TRACEEchocardiographicEF 35,AIREClinical and/or radiographic signs of HF,SAVERadionuclideEF 40,ACEI 2995 2250 1617

13、892 223 安慰剂 2971 2184 1521 853 138,Flather MD, et al. Lancet . 2000; 355(9215):1575-81,0 1 2 3 4,MON-SL-0028-0711-0712,19,心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL,第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验 5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者 卡托普利组（n=2733，50mg tid） 氯沙坦组（ n=2744， 50mg qd） 平均随访2.7年,Dickstein K, et al. Lancet. 20

14、02; 360: 75260,MON-SL-0028-0711-0712,20,0 6 12 18 24 30 36,氯沙坦,卡托普利,相对风险比1.13 95% CI 0.991.28, p=0.069,曝露于风险中的人数 氯沙坦 2744 2504 2432 2390 2344 2301 1285 卡托普利 2733 2534 2463 2423 2374 2329 1309,月,OPTIMAAL: 总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线,全因死亡率,Dickstein K, et al. Lancet 2002,25 20 15 10 5 0,21,OPTIMAAL：主要心血管病终点

15、事件,Dickstein K, et al. Lancet. 2002; 360: 75260,MON-SL-0028-0711-0712,22,ACEI在心血管保护方面优于ARB,ACEI治疗心衰优于ARB,ACEI治疗冠心病优于ARB,ONTARGET/TRANSCEND ARB未能超越ACEI,23,ONTARGET/TRANSCEND试验计划,The ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Am Heart J 2004;148:5261,Because of an extraordinary effort by investigators in 40 co

16、untries, it was possible to complete recruitment for the ONTARGET study in May 2003, seven months ahead of the scheduled timeline. The ONTARGET trial currently recruited 25,621 patients,研究设计,计划例数。实际=25,620,计划例数。实际=5,926,筛查,随机化（n=23,400,随机化（n=6,000,第6周随访,第6周随访,每6月随访一次，共5.5年,每6月随访一次，共5.5年,雷米普利10 mg日+安

17、慰剂,安慰剂,替米沙坦80 mg日+安慰剂,替米沙坦80 mg日,替米沙坦80 mg日+雷米普利10 mg日,MON-SL-0028-0711-0712,24,ONTARGET主要终点事件,N Engl J Med 2008, 358;15,25,TRANSCEND: 主要终点,随访年数,TRANSCEND Investigators.Lancet. 2008; 372: 117483,26,结论,从ONTARGET研究和TRANSCEND研究来看，ARB仅具有轻度保护效益，在临床治疗心血管病高危患者时，可考虑更积极地优先应用ACEI，对于那些确实不能耐受ACEI的患者，可考虑使用ARB替代治疗, published online-August 31st,2008,MON-SL-0028-0711-0712,27,ACEI选择,RAS家族新成员与ACEI,ACEI心血管疾病地位坚如磐石,1,3,2,28,蒙诺冠心病全程干预用药,Zanchetti A,et al.Stroke2004;35(12):280712 Borghi C,et al.Am J Hypertens.1997;10(