脾破裂护理查房

1、脾破裂,童君丽,Diagram,概念,脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂(splenic rupture)占20-40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂,脾破裂的因素,左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症,脾位置：左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及,病因分类,开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。 闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间

2、接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤,病理分类,脾破裂分类,中央型破裂,被膜下破裂,真性破裂,分类,中央型破裂：脾实质深部破裂 被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整 真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂,脾脏损伤程度分级,1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术 所见脾损伤长度5cm，深度1cm。 2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损,临床表现,1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全

3、腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显,2. 开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高,临床症状和体征,症状,腹部疼痛，失血性

4、休克症状,体征,腹膜刺激征， 移动性浊音， 腹胀，腹部肿块,辅助检查,1.超声波检查：是首选检查方法 脾挫裂伤 腹腔大量积液 2.腹部X线检查： 脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。 3.诊断性腹腔穿刺术：是简单、易行、检出阳性率高的方法 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处,处理原则,仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏,非手术治疗病人的护理,对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤

5、的病人可暂不手术。 观察内容： 呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； 观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； B超检查,观察内容 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术； CT、血管造影等检查 观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足,观察期间特别注意 1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。 2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。 治疗措施包括： 1、输血补液，

6、防治休克； 2、应用广谱抗生素； 3、禁食，胃肠减压。 约23周后可以下床活动，恢复3月内应避免剧烈活动,非手术治疗病人的护理,手术治疗护理,对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经观察仍不能 排除脾脏损失，或者中观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行手术,手术指征： 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液,手术治疗,脾修 补术,部分脾 切除术,全脾切除术,手术治疗,脾修

7、补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。 部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。 全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者,脾切除后影响,如果行脾切除术，机体将丧失一 些产生保护性抗体和从血液中清除 不需要的细菌的能力，结果，机体 防御感染的能力下降，不久之后， 其他脏器增强它们防御感染的能力 以代偿这种缺失，于是增加的感 染风险不会太持久,护理问题,护理措施,1.液体量不足(与外伤失液，失血有关)。 护理措施： 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。

8、 给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。 积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管,2.疼痛(与手术创伤有关)。 护理措施： 讲解疼痛的原因、时间。 调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。 必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果,3、部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。 护理措施： 评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。 每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻身1次。 各种操作轻柔，有便意时提供便器。 翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅,护理措施,4.焦虑恐惧：紧张(与知识缺乏有关)。 护理措施： 向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程

9、。 介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。 对病人提出的问题予以明确有效的答复。 多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解,护理措施,5、感染：脾切除后机体免疫功能被削弱，易导致膈下感染和伤口感染。 1、监测生命体征； 2、协助患者取半卧位，以利于引流； 3、保持伤口敷料清洁干燥； 4、保持引流管通畅； 5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素； 6、做好基础护理，加强营养支持,术后护理,1.体位 全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。 2.观察病情变化 严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环

10、和肾功能的监测和维护。注意腹部体征变化，及早发现腹腔脓肿等并发症,3.禁食、胃肠减压 做好胃肠减压的护理。待肠蠕动回复、肛门排气后停止减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐过渡到半流质饮食，再过渡到普食,术后护理,4.静脉输液与用药 禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染,5鼓励病人早期活动 手术后病人多翻身，及早床下活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘结。 6腹腔引流护理 术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅

11、。普通引流袋每日更换，抗反流型引流袋可12日更换1次，更换时严格遵守无菌操作原则。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引流液的性质和量。若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀。发热。应及时检查管腔有无堵塞是否滑脱,术后护理,7.并发症的观察和护理 （1）受损器官再出血：多取平卧位。禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。若病人腹痛缓解后又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现；常提示腹腔内有活动性出血。一旦出现以上情况，通知医师并协助处理

12、。建立静脉通路，快速补液、输血等，以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急症手术的准备,术后护理,2）腹胀脓肿：剖腹探查术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，辅助检查血白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，多提示多提示腹腔脓肿形成。伴有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体，或有异味。主要护理措施：合理使用抗生素；较大脓肿多采用经皮穿刺置管引流或手术切开引流；盆腔脓肿较小或未形成时应用4043水温保留灌肠或采用物理透热等疗法；给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养治疗,健康宣教,健康教育 1.社区宣传 加强宣传劳动保护、安全生产、户外活

13、动安全、安全行车、交通法规的知识，避免意外损伤的发生。 2.急救知识普及 普及各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。 3.及时就诊 一旦发生腹部损伤，无论轻重，都应经专业医务人员检查，以免延误诊治。 4.出院指导 出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医,Thank You,肝破裂相关知识,肝 脏 解 剖,肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但

14、由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血，在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染,分型,肝外伤根据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型 AAST:美国创伤外科学会器官伤分类委员会（American Association for the Surgery of Trauma AAST）对肝外伤伤情评估临床应用最多的是AAST提出的肝外伤分级标准,肝外伤AAST分级标准,级:血肿 包膜下血肿，占肝表面积10cm或正在扩张；裂伤实质深 度3cm； 级:裂伤实

15、质破裂累及肝叶25%-75%或者在一叶内累及1-3个段； 级:裂伤实质破裂累及肝叶75%或在一叶内累及个以上肝段 血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤中央主要肝静脉伤 级:血管伤 肝脏撕脱,国内常用通常采用的损伤分级法,肝外伤的病理分类,肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿,临床表现,1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛

16、、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便,知识链接休克指数,休克指数：脉率/收缩压=0.5 休克指数1血容量损失20% 休克指数1失血20%30%，轻度休克 休克指数1休克 1.5 严重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50,辅助检查,CT检查,阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝

17、固的血液，即为阳性,血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高,确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出,确定是否存在骨折,诊断肝破裂的首选方法,治疗方法,肝外伤手术治疗,进腹止血 （）肝脏缝合术 （）清创及肝切除术 （）肝周填塞或肝脏包裹 （）大血管处理 （）损伤胆管处理,手术治疗,以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。 出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血；

18、3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗,手术治疗指证,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。 未发现其他内脏合并伤,护理要点,初步处理,1初步复苏护理:如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高2030,头胸抬高1020,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立即给予吸氧,氧流量24L/min。 2抗休克治疗:迅速建立23条有效静脉通道, 以快速输入大量液

19、体,补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。 3注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。观察期间需特别注意：1）不随意搬动伤者，以免加重病情。2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情,术前护理,1、术前心理护理

20、:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。 2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间,护理诊断,1,体液不足：与损伤致腹腔内出血有关,2,有管道滑脱的危险：与留

21、置各种管路有关,3,4,5,6,7,有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关,疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关,有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关,潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏,焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关,体液不足,与损伤致腹腔内出血有关,体液不足得到纠正,1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况,有管道滑脱的危险,与留置各种管路有关,患者住院期间未发生管路滑脱,1 悬挂防导管滑

22、脱标识 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。 4 予镇静镇痛治疗 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗,清理呼吸道无效,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,气管插管拔除，患者能自行咳出痰液,1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘 稠度、血氧饱和度、血气分析结果。 2、严格无菌操作，按需吸痰。 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。 4、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化,舒适的改变-疼痛,与手术伤口及患者的耐受性有关,患者疼痛感减轻,1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、 芬太尼。 2、分散病人注意力，以减轻疼痛。 3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取 舒适体位。 4、进行护理操作时动作应轻柔。 5、及时更换伤口潮湿