名医张伯腴-医案

1、.名医张伯臾-医案案一、外感发热朱，男,53岁。初诊:1983年6月3日。主诉:患者于2个月前,因洗澡受凉而发热,迄今未得控制,体温在3839之间。初起热无定时,不恶寒,近1月来,发热有定时,中午起,入暮退,伴有耳聋、目眩、口苦、咽中干热,脘腹及左下腹作胀,胃纳欠馨,无恶心呕吐,二便正常。曾有肝硬化、脾切除史。诊查:舌红苔薄黄，脉弦数。辨证:证属少阳阳明合病。治法:治拟大柴胡汤出入。处方:银柴胡12g 炒黄芩10g 炒知母10g 炙甘草4g 制川大黄6g 北沙参15g 麦冬10g 茯苓12g 碧玉散18g(包) 鲜芦根30g 4帖二诊：6月6日。服药后发热已平2天，耳聋转轻，余恙如前，并见左胁

2、下胀痛。苔薄舌偏红，脉弦数。药已对证，仍拟前法出入。前法加天花粉15g 赤芍、白芍各12g。4帖。三诊：6月9日。热仍未发，诸证均减。舌红苔少，脉弦带数。据前方改白芍为24g 改柴胡为9g 加生晒参9g(另墩兑入) 4帖。案二、夜咳刘,男,56岁。初诊：1983年3月24日。主诉：素有痰饮，兼感外邪。初起寒热咳嗽，经治热退而恶寒未罢，顿咳，咯痰不爽，咳则胸闷气促胁痛，口渴引饮，纳便正常。诊查：脉浮小滑，舌尖红，苔灰黄边白。辨证：表邪虽解未彻，热饮内阻。治法：拟越婢加半夏汤加减。处方：净麻黄4.5g 生石膏20g(先煎) 炙甘草4g 制半夏15g 光杏仁9g 木防己15g 生米仁、熟米仁各15g

3、 冬瓜子12g 桃仁泥9g 干芦根15g 2帖二诊：3月28日。顿咳夜间较减，咳痰不畅，带有血丝，左胸痛，口渴引饮，尿多，大便量少。苔黄腻而干，脉弦小滑。恶寒已减，表邪渐化，痰饮化为痰热，肺失清肃。再拟清肺化痰。处方：桑叶桑皮各10g 南沙参12g 光杏仁10g 木防己15g 海蛤粉18g(包) 全瓜蒌15g 炒枳实9g 云茯苓12g 生、熟米仁各15g 冬瓜子15g 炒黄芩9g 桃仁泥9g 鲜芦根1支 3帖三诊：4月1日。顿咳痰多得减，但仍痰黄带血，咳时左胸引痛，口渴多饮。苔薄，虽黄腻但左前半得化，脉弦小滑。邪痰虽减未彻，肺络震伤，再拟清肺化痰补络法。处方：桑叶、桑皮各9g 南沙参15g 地

4、骨皮15g 云茯苓10g 炒黄芩9g 海蛤壳24g 光杏仁9g 天花粉10g 赤芍、白芍各9g 佛耳草20g 冬瓜子15g 茅根、芦根各30g 茜草根15g 生、熟米仁各15g上方加减服药14帖，病愈出院。案三、呕吐董，女，65岁。初诊：1983年3月14日。主诉：患者于1982年10月起见脘腹部胀痛，呕吐苦水，脘中烦懊不舒，不思纳食，食后即吐，1983年1月起呕吐发作转频，迄今未止，其间曾迭进多种中西药物施行针灸治疗未效。经X光摄片，拟诊为胃窦炎(无恶性病变)。诊查：脉沉细带弦，舌质淡红，苔薄，大便2日1次，量少颇艰。辨证：此属胃虚作吐。治法：拟大半夏汤加味。处方：太子参12g 姜半夏12g

5、 生姜4.5g 蜂蜜20g(冲入) 炒吴茱萸1.2g 炒川黄连1.6g 3帖二诊：3月17日。药后呕吐旋止，中脘烦懊亦舒，已能纳食，大便2日1次，仍欠畅。脉细，舌淡红苔薄。再拟养胃润肠以善后。处方：太子参12g 制半夏9g 炒黄连1.6g 炒吴茱萸1g 蜂蜜30g 生谷芽12g 火麻仁10g(研) 4帖案四、呃逆殷，女，50岁。初诊：1983年5月12日。主诉：患者有呃逆病史10余年，每因情志不乐而发作。上月已发3次，今又作。曾行胃食道钡餐检查，未发现器质性病变。诊查：顷诊，呃逆嗳气频作，甚则呕吐，胸臆痞闷不舒，口干，脉细滑，苔薄。辨证：证属肝气横逆，脾胃受制。治法：拟平肝和中降气法。处方：沉

6、香片1.2g(后入) 降香4.5g(后入) 制香附9g 旋覆花9g(包煎) 代赭石18g(先煎) 炒枳壳9g 制半夏12g 太子参10g 云茯苓10g 白蒺藜10g二诊：5月16日。服药4帖，呃逆得减，胸臆见舒，呕吐未作。余证同前，治守前法。前方加白芍12g，郁金6g。4帖三诊：5月20日。呃逆已止,口干得减,胸臆稍有不舒,余无异常。舌脉如前,前方调整以巩固。处方：沉香片1.2g 广郁金6g 枳壳6g 旋覆花9g(包) 半夏10g 太子参15g 云茯苓10g 白蒺藜10g 逍遥丸10g(吞) 7帖案五、脾心痛戚，男，46岁。初诊：1983年5月6日。主诉：患者有慢性胰脾腺炎病史10年，1982

7、年起腹胀加剧，左上腹隐痛。1982年9月剖腹探查，未见恶性病变。口干，便难如粟，量少。诊查：舌苔白腻而干，脉沉滑有力。辨证：证类脾心痛，考之胰腺炎以结、热、滞居多，病虽久，脉舌症均属实证。治法：拟小承气汤加味。处方：生川大黄10g(后下) 川厚朴9g 枳实12g 火麻仁12g 当归12g 红藤20g 败酱草30g 生米仁30g 槟榔12g 生山楂12g 赤芍、白芍各12g二诊：5月11日。服4帖药大便畅行，日25次，便时稍有腹痛，畅后腹部觉松，但胃纳欠旺，口干苦。舌润红，苔白中兼黄而干，脉细滑。腑气尚未尽畅，再拟行气疏腑兼以和中。处方：炒枳实12g 川厚朴6g 广木香6g 青皮、陈皮各6g 当

8、归12g 赤芍、白芍各12g 花槟榔12g 清炙甘草4.5g 生大黄6g(后下) 败酱草30g 蒲公英24g三诊：5月15日。前用行气疏腑之方药，便日行两次，但脘腹胀仍未除，胃纳欠旺，口中干苦。舌质红，苔中薄黄，脉细滑。此为肝胃不和，再拟泄木疏土，以和中州。处方：炒柴胡4.5g 赤芍、白芍各12g 青皮、陈皮各4.5g 川楝子12g 炒枳实12g 川朴9g 连皮槟榔12g 炙甘草6g 当归12g 生大黄6g(后入) 败酱草20g 鸡内金9g 4帖四诊：5月19日。大便日行两次，质软，腹痛已平，唯于食后稍候，苔腻十化八九。湿热渐撤，再拟前法出入，改为缓攻。处方：炒柴胡4.5g 赤芍、白芍各12g

9、 枳壳9g 炙甘草3g 制川大黄6g 大腹皮12g 川厚朴6g 青皮、陈皮各4.5g 红藤15g 败酱草20g 焦山楂、六曲各9g案六、虚损马，男，31岁。初诊：1983年6月20日。主诉：患者1976年5月曾发热一月，热退后白细胞减少为2000/立方毫米左右，延至今仍未恢复正常。近二三年来常患感冒，甚则三四天即发一次。发则咽痛，头痛，鼻塞，头晕乏力，口苦。外院检查诊断，免疫功能低下。诊查：口舌经常碎痛，舌质淡红，苔薄，脉细弱。辨证：证属气阴两亏，卫外不固，津血不足，则生内热。治法：拟调补气阴。处方：太子参12g 生黄芪15g 炒白术9g 炒防风9g 北沙参10g 大麦冬10g 生地12g 桑

10、白皮15g 地骨皮15g 川石斛15g(先煎) 炒白芍12g 炒银花12g 7帖二诊：6月27日。服药后感冒未发，但咽红痛及舌边碎痛依然。气阴两虚，内热上炎，仍守前法出入。前方去桑白皮,炒银花;加京玄参10g 炙鳖甲15g;改生地为15g。7帖。三诊：7月11日。上周血检：白细胞3200mm3。咽红微痛，头晕倦怠，口疮已瘥。脉弦细，舌质淡红，苔薄白。白细胞减少已7年，服药后，3周感冒未发。气血两亏，内热挟湿，再拟扶正驱邪。处方:太子参12g 制熟地12g 桑椹子12g 生黄芪15g 玄参10g 墨旱莲草12g 当归12g 丹皮9g 仙鹤草30g 汉防己12g 云茯苓12g上方加减服21帖。四诊

11、：10月24日。服药以来，感冒未发。脉细弱，舌淡红。复查白细胞4200mm3。头晕时作，乏力。仍拟调补气阴。处方：党参15g 生黄芪18g 淮山药15g 当归10g 大白芍12g 仙鹤草30g 生、熟地(各)20g 制首乌12g 炒丹皮10g 大红枣10枚 糯稻根须24g 7帖上方加减40余剂后，体虚症状消失，白细胞数一直正常。案七、心悸黄，男，50岁。初诊：1985年9月26日。主诉：患者心悸不宁已三四年。经心电图检查示：频发室早，呈三联律、四联律。近半年来，心悸发作转频，伴胸闷，头昏，动辄汗出。叠投益气养心安神之品，药效罔然。近周来，心烦，艰寐梦忧，神疲口干。诊查：舌边尖红，稍有裂纹，苔薄

12、，脉细虚弦结代。辨证：心肝阴虚，内热上扰，心神失养，拟养阴清热。治法：理血安神，金匮酸枣仁汤加味。处方：炒枣仁12g 炒知母6g 炒川芎6g 云茯苓12g 炙甘草9g 麦冬12g 生地、熟地各15g 熟附片(先煎)6g 五味子6g 磁朱丸10g(包煎) 刺白蒺藜12g 生蒲黄12g 龙骨24g(先煎) 7帖二诊：10月3日。本周内心慌、汗出明显得减，胸闷亦轻，精神较振。苔薄少，舌偏红有裂纹，脉细、偶有结代。仍从前法出入。前方加佛手12g。7帖。三诊：10月10日。证同前，行走稍急仍有心慌、气短不续。苔脉如前。仍宗前法出入。处方：熟附片6g(先煎) 生地、熟地各15g 麦冬5g 五味子6g 炒枣

13、仁12g 赤芍10g 益母草20g 丹参15g 生黄芪15g 淮小麦30g 北沙参15g 炙甘草9g 磁朱丸12g(包) 7帖四诊：10月17日。本周内心悸又增，精神欠振，懒言，夜寐易醒，心烦，纳便均可。舌偏红、裂、苔薄，脉细结代(四联律)。仍宜酸枣仁汤加味。处方:炒枣仁12g 肥知母6g 炒川芎6g 茯苓15g 当归9g 炙甘草9g 生黄芪20g 磁朱丸12g(包煎) 麦冬12g 生地、熟地（各）15g 赤芍、白芍（各）10g 丹参15g 茶树根30g 生龙齿30g(先煎) 7帖五诊：10月24日。早搏得减，夜寐向安，精神见振，心慌亦轻。舌苔如前，脉细，结代略减。仍守前法。前方加太子参15g

14、。7帖。案八、奔豚气腾，男，34岁。初诊：1976年9月29日。主诉：下腹作胀，时有冷气上冲胸膈，腰酸，右胁稍有胀痛，饥而不欲食，便软。诊查：舌苔白滑，脉弦细。辨证：仲景所称奔豚气也，系肾虚水气上逆。治法：桂枝加桂汤主之。处方：川桂枝4.5g 炒白芍6g 炙甘草3g 煨生姜3g 大枣3枚 肉桂3g 紫石英30g(先煎) 防己12g 云茯苓12g 7帖二诊：10月6日。下腹作胀，冷气上冲，药后即平，纳食亦增，唯右胁时有隐痛，腰酸足软。苔白滑已化，脉细尺弱，舌转嫩红。水气上逆虽平，肾虚未复，肝气郁滞，再拟滋肾泄肝。处方：制熟地9g 淮山药15g 五味子4.5g 菟丝子饼15g 补骨脂12g 桑寄生

15、12g 茯苓9g 川楝子9g 潼蒺藜、白蒺藜（各）9g 7帖案九、眩晕李，男，59岁。初诊：1985年2月19日。主诉：患者于1982年底突发眩晕，头昏如转，剧作一天后，眩晕虽减未止。平素常觉头目不清，步履不稳，泛恶纳差，精神萎顿，并有脐腹部作胀隐痛，大便稀溏。诊查：刻下腹痛虽减，余证仍在。脉象濡滑，舌边红，苔薄。辨证：证由烦劳过度，肝肾精血耗伤，不能上荣于脑，又因脾胃失调，气虚亦显。治法：治拟调补肝肾兼理脾胃。处方:太子参15g 滁菊花6g 明天麻6g 潼蒺藜白蒺藜各10g 炒川芎12g 制半夏9g 生谷麦芽各18g 炒当归10g 粉葛根12g 干荷叶20g 钩藤15g(后下) 全蝎1g(研

16、吞) 5帖二诊：2月29日。今经X光摄片检查，颈椎C4、C5、C6中度肥大。颈项活动仍欠利，头晕胀，间或胸闷泛恶，肠鸣不痛，大便成形日2次，两目干涩。脉濡滑，苔薄白。胃肠病有好转之象，宜调治颈椎为主。处方：葛根15g 炒川芎15g 云茯苓15g 明天麻6g 制半夏(竹沥5g拌)10g 炒当归10g 炒赤芍、白芍(各)6g 潼蒺藜、白蒺藜(各)10g 佛手片12g 地鳖虫6g 炙姜蚕9g 花粉12g 谷芽、麦芽各18g 3帖三诊:3月12日。胃肠病已趋向稳定,腹已无胀痛,头晕,胸闷欲恶,步履欠稳等症仍未见好转,口苦干粘。脉虚弦细,舌边淡红,苔薄白,病属颈椎肥大,证属正虚痰瘀阻络。改为病证结合同治

17、。处方:生黄芪15g 全当归10g 炒川芎15g 炒赤芍、白芍各9g 藏红花6g 炙地龙6g 云茯苓12g 制半夏10g 明天麻6g 炒茅术9g 炒枳实9g 潼蒺藜、白蒺藜各10g 嫩钩藤15g(后入) 谷、麦芽(各)18g 7帖四诊：3月24日。依病症结合同治法治疗，无副作用，晕胀略减，大便成形，腹未胀痛。舌边淡红，苔薄白，口粘干稍减，脉细小。仍守原法调治。处方:生黄芪20g 当归12g 炒川芎15g 炒赤芍、白芍各9g 藏红花6g 炙地龙6g 云茯苓15g 制半夏12g 明天麻6g 炒茅术9g 枳实9g 佛手片9g 谷芽、麦芽各15g 白蔻仁3g(研后入) 7帖五诊：3月1日。投补阳还五汤

18、加味，尚觉舒适。脉细弱，舌边淡红，苔黄腻。口干苦粘，烦劳过度则倦怠头晕，四肢发麻，活动欠利。拟守前方增损。处方:生黄芪20g 藏红花6g 瓜蒌皮12g 谷芽麦芽各18g 炒当归12g 炙地龙6g 绵茵陈18g 炒川芎15g 云茯苓15g 炒枳实9g 炒赤芍、白芍（各）9g 制半夏9g 佛手片9g 14帖另:参三七1.5g 麝香0.09g 炙僵蚕1.5g 以上作1天量,研细和匀装胶囊,每日服2次,服20天。案十、肾亏张，男，57岁。初诊：1984年10月4日。主诉：今年8月起，两足胫浮肿，按之凹陷。尿频，淋沥不畅，无刺痛，并有目胞微浮，腰部酸楚。诊查：脉虚细数，两尺部均弱，舌质淡红，有齿印。辨证

19、：证属肾亏，泌尿失常，水湿流积于下，过劳心君亦伤。治法：拟心肾同调。处方：鲜生地15g 云茯苓12g 生黄芪18g 淮小麦30g 淮山药18g 炒丹皮10g 炒白术9g 麦冬12g 山茱萸肉6g 汉防己15g 炒枣仁15g 枸杞子10g二诊：10月13日。七剂后尿频略减，尚爽利，足胫仍肿。诉脉象夜间较快，在95次/分以上。顷诊脉虚细迟弱，舌质淡红，苔薄白。证由烦劳失度，心肾俱伤，心血伤则营卫周行乏济，心神失宁，故夜脉数，证已有日，不易骤复。仍守原意增损调治。处方：生地、熟地各15g 云茯苓12g 生黄芪30g 炒枣仁15g 淮山药20g 丹参18g 汉防己15g 柏子仁10g 山茱萸肉9g 炒

20、白芍18g 炒白术12g 青龙齿20g 麦冬12g 琥珀片10g(分吞) 生晒人参6g 7帖三诊：10月27日。足胫肿退，目胞微浮亦平，腰酸楚得正，脉数亦平，心率80次/分左右。顷诊脉虚小尺弱稍转有力，舌质淡红胖。心肾两伤已见好转，宗前方出入，巩固疗效。处方：白术12g 煨益智9g 枸杞子12g 生晒人参6g(另煎) 桑寄生15g 生黄芪30g 淮山药15g 山茱萸肉9g 仙茅15g 山楂12g 防己12g 生地、熟地各15g 云茯苓10g 枣仁10g 蛤土膜油5g(另煎)案十一、痹证胡，女，49岁。初诊：1983年4月5日。主诉：4年来经常低热或高热，高热时体温可达3840。热前先有两肩恶寒

21、，无汗。形体消瘦，体重由60公斤减至40公斤。右肢及肛肘肿痛，便秘口渴，肘膝关节稍变形(血沉100mm/小时，风湿乳胶试验阳性)，外院拟诊类风湿性关节炎。诊查：脉细，舌光红。辨证：证由肾气素虚,肝血不足,初则感受风寒,久则郁而化热,由筋入骨,以致关节变形。治法：目前虚实寒热夹杂，拟扶正驱邪法。处方：制川乌9g(先煎) 生甘草9g 桂枝3g 大生地15g 生军4g(后下) 肥玉竹12g 赤芍、白芍各15g 炒知母9g 忍冬藤15g 络石藤15g 汉防己12g 丹参15g二诊：4月12日。前以寒温并用，肘膝关节疼痛稍减，舌虽光红而有津，但大便仍干结量少，目赤如鸠。药后阴液稍增，血热未去。再拟前法加

22、清血之品。前方去忍冬藤，加生川大黄6g(后下)，炒丹皮9g,木贼草12g。7帖。三诊：4月19日。右膝左肘关节肿痛已退，低热亦减，便秘已转间日一行，两目干涩，唇燥口干，纳食稍增，肩冷虽除，但后项仍有冷感。舌红边带灰，干糙已转润，脉沉细。寒热错杂之邪得闰，正虚津液未复。再拟调阴阳，生津液，活血通络。处方：仙茅12g 仙灵脾12g 炒知母6g 炒黄柏6g 当归10g 鲜生地15g 肥玉竹12g 金石斛15g 大麦冬10g 赤芍、白芍（各）12g 忍冬藤12g 络石藤12g 生川大黄6g(后下) 4帖四诊：4月24日。肘膝关节痛止未发，但目眦干涩(眼科诊断为结膜炎)；便秘已通，口角碎痛。舌红少苔，脉

23、细弱不数。邪热虽去，阴液耗伤仍在，再拟滋养阴液而和血脉。处方：川石斛18g(先煎) 鲜生地15g 京玄参10g 大麦冬10g 炒白芍15g 炙甘草6g 丹参15g 天花粉12g 菟丝子12g 枸杞子10g 鲜首乌20g 火麻仁15g(研) 7帖五诊：5月3日。肘膝肿痛低热均退，但舌红绛而光，口渴目糊干涩稍减，肩部仍感恶寒，便艰。脉沉细。据脉证，肾气不足，阴阳俱虚，以阴液损伤偏重。再拟滋阴为主佐以养阳调治。处方：生地、熟地各10g 淮山药12g 北沙参12g 天冬、麦冬各9g 川石斛18g(先煎) 枸杞子10 菟丝子12g 仙茅10g 丝瓜络9g 炒杜仲12g 火麻仁12g 鲜首乌20g 7帖案

24、十二、胸痹徐，男，74岁。初诊：1985年5月30日。主诉：有动脉硬化性心脏病5年，高血压10余年，目前血压稳定。动辄胸闷发作，闷久则痛，头昏，时有胃脘隐痛不适，甚或泛恶，口粘腻，心慌艰寐，纳呆，腰酸耳鸣。诊查：舌红偏暗，苔白腻，脉弦小滑，两尺弱。辨证：心肾两亏，痰浊内阻。治法：拟养心益肾化痰，十味温胆汤出入。处方：孩儿参15g 熟地15g 制半夏10g 陈皮10g 茯苓15g 炒枳实10g 炒竹茹6g 瓜蒌皮10g 石菖蒲6g 炙远志6g 郁金10g 丹参15g 生蒲黄12g(包) 7帖二诊：6月6日。药后苔腻见退，夜寐向安，胃脘不适得减。舌红苔薄脉细。宗前法出入。处方：炒党参15g 生地、

25、熟地各15g 制半夏9g 炒竹茹6g 麦冬12g 生黄芪18g 全瓜蒌15g 郁金9g 炒枳实10g 丹参15g 熟附片9g(先煎) 苦参片9g 炒川黄连2g 7帖案十三、胸痹徐，男，74岁。初诊：1985年2月28日。主诉：有冠心病心绞痛史10年。近日胸痛动辄发作，面浮跗肿，气促。面红升火时作，并自觉胸中有气上冲咽喉，四肢欠温，口不渴。诊查：舌红润，苔薄腻、中光剥，脉细。辨证：心脏气阳不足，病久阳损及阴。治法：治拟阴阳同调。处方：熟附片6g(先煎) 炙生地15g 炙甘草9g 炒党参15g 生黄芪20g 全当归9g 麦冬12g 丹参15g 交泰丸3g(分吞) 生山楂15g 紫石英20g(先煎)

26、 7帖二诊：3月7日。升火减，面浮附肿亦瘥。行走稍促时仍有胸闷胸痛发作，然程度已减轻。脉虚细，舌红偏红，苔薄中剥。仍守前法出入。前方去交泰丸，加小川黄连3g 肉桂1.5g 生蒲黄12g(包)。7帖。案十四、吴，男，72岁。初诊：1985年1月10日。主诉：有心绞痛史近12年，高血压史16年。近3月心绞痛发作频繁，每发于活动时，休息片刻或含硝酸甘油片可缓解。寐短神疲，形寒便烂。诊查：舌淡红，边有瘀斑，苔花剥，脉濡细。辨证：高年心肾阳气不足，劳伤心脏，络有留瘀。治法：拟温阳益气，化瘀止痛。处方：熟附片9g(先煎) 川桂枝6g 炒党参15g 炙甘草6g 麦冬12g 丹参20g 失笑散12g 当归12

27、g 川芎9g 赤芍、白芍各9g 瓜蒌皮10g 广郁金9g 7帖二诊：1月17日。心绞痛发作已得轻减，偶因活动而有隐痛，不含硝酸甘油片亦可缓解。脉沉细，苔花剥得减。仍守前法出入。前方去失笑散，改熟附片为15g，加干石菖蒲6g。7帖。上方加减服药至2月13日。三诊：2月14日。胸痛虽减未已,痛时心慌不宁。经24小时心电图检测,胸痛发作时心率偏快,并有房性早搏与室性早搏发生。面红升火时作,便软,日3次,无腹痛,舌偏红，脉沉细小弦。心肾之阳渐复，心阴受损。转拟益气养阴为治。处方:炙甘草9g 大白芍20g 炙生地20g 炒党参15g 生黄芪20g 炒白术12g 云茯苓12g 嫩黄精20g 淮山药20g(

28、打) 炒酸枣仁12g 炙远志6g 干石菖蒲6g 紫石英20g(先煎) 14帖四诊：2月28日。证情稳定,偶有心慌,多动则胸闷,行走稍快时仍有左胸隐轻发。血压偏高(170/110mmHg),目花,指麻,舌干。舌偏红,苔薄白,脉细。肝阳偏亢,心脏累伤难复,拟增入平肝潜阳之品。处方：炙甘草9g 大白芍20g 炙生地20g 生黄芪20g 嫩黄精20g 炒枣仁12g 柏子仁12g 炙远志6g 云茯苓12g 淮山药20g 羚羊粉0.6g(分吞) 夏枯草20g 生牡蛎20g(先煎) 7帖上方加减服3月余。五诊：6月13日。胸闷胸痛基本不发，偶因疾走而有轻度胸闷，片刻即止。纳便可，夜寐安。舌淡红偏暗，苔薄白，

29、脉细小弦。病去十之八九，拟散剂善后。处方：参三七18g 生晒参45g 沉香粉14g上三味共研末，一日3次，每次吞服1.2g。长服无虞。四月后随访，停药3月多，胸闷胸痛未发，行动一如常人。证治经验一、张氏擅长治疗内科急重病和杂病,他辨证细致,分析精当,其特点在于“平调阴阳，培补脾肾”,注重人体正气,立方用药,章法分明,贯彻“扶正祛邪，祛邪安正”、“扶正而不碍邪，祛邪而不伤正”的学术思想。张氏在中医学术上的发展,开始于对温热病的治疗。1924年,张氏回乡悬壶行医。当时,乡间农民积劳成疾,故门诊或出诊,病多危重,尤多热病重症,如高热、霍乱、痉病、厥逆等等,病情复杂多变,非温病时方如桑菊、银翘等轻清之

30、剂所能奏效。面对棘手之症,张氏在刻苦钻研叶天士温热论、吴鞠通温病条辨的基础上,又勤读吴又可温疫论、戴天章广温疫论、雷少逸时病论等医籍,掌握了一般温病与时行疫毒的治疗差异,投以治疗秽浊戾气的方药,使疗效有了提高。然而,张氏并不以此满足,在临诊中,深感温病诸书,虽对保津开窍之法颇多发挥,但对厥逆之变的辨治,尚嫌有不足之处。如当时霍乱流行,病死者甚多,其证见卒然暴吐泻,手足厥冷,汗出,大渴引饮,得饮即吐。一般医家从温病之法,投甘寒(或苦寒)清热之剂,活人者鲜。而张氏据仲景所论,投白通加猪胆汁汤,获效者不少。从中得到启发,故他旋即进一步深研伤寒论,以补温病之不足,并借鉴伤寒指掌一书,探索融汇六经及卫气

31、营血辨证以救治热病重证的方法,终于逐步形成了熔伤寒、温病于一炉的治疗热病的风格。这种风格在他的临床中犹在在可见。例一 败血症 方,男，25岁。1980年10月25日初诊。病者原有肾病综合征，尿蛋白+，住医院内科,使用西药噻替派,在第17次治疗后,白细胞突然下降200/ mm3并伴高热、(体温40.5),两次血培养均有金黄色葡萄球菌生长。诊断为败血症、继发性再生障碍性贫血。立即停用噻替派,并用多种抗生素静脉滴注及肌肉注射5天,高热不退,症情凶险,遂邀张氏会诊。症见高热6天不退,入夜口渴,便秘,两下睛红斑(出血点)。苔黄腻根厚中裂而干,脉象虚细而数。张氏辨析病系正气大亏,客邪乘虚而入,邪热亢盛,炽

32、于气分,灼伤阴津,且有入营之势。治应扶持正气,清化邪热。投入参白虎汤,兼用凉血药救治之。方用生晒参、铁皮石斛益气保津,石膏、知母、银花、连翘清热透泄,赤芍、丹皮、旱莲草取其凉血散血之意,以杜传变。综观全方,“清”、“透”、“养”三法同用。服药2剂,高热得平,白细胞上升至4900/立方毫米。病房医师以此方为清热妙剂,故又嘱患者续服原方3剂。至10月30日再邀会诊,病情出现嗜睡懒言,面色萎黄,汗出较多。口渴胁痛。苔根腻,舌质红中裂,脉细数,重按无力症等症。张认为,症由邪伤气阴,又过服寒凉清热之剂,更见阳气伤损,有虚阳外越之兆;邪热虽化未彻,有内传少阳之虞。故治疗重在滋养气血,佐彻余邪。方中重用吉林

33、白参、黄芪、当归补气血以托邪,牡蛎、白芍和营卫以敛汗,柴胡、银花、连翘以透余邪,佐入麦冬清热养阴。服4帖后,热病告愈,2周后复查,2次血培养未见细菌生长。在本例中，张氏先宗温病，后法伤寒，不拘一格，而立法用药，防病于未患，犹为突出。二、张氏从农村到市区行医后,临诊中内、妇杂病增多。在诊病之余,深入研读东垣、丹溪、景岳等名家医论及名医类案、柳选四家医案、临证指南医案,并常置类证治裁于案头,随时翻阅。此外,到沪以后,也常有机会与老同学秦伯未、程门雪等互相切磋,如此历经20年,处理疾病日趋稳健。1956年到曙光医院工作,病种接触面更为广泛,并担任了上海中医学院的内科临床教学任务。从而他经常注意把掌握

34、的中医理论系统化,并总结自己的经验,使之条理化。然而,从中张氏又深悟自己的学术经验还较局限,“时方”轻灵之剂用于有些疑难杂症,常有杯水车薪之憾。因此,他用“学无止境、以勤补拙”激励自己,花甲古稀之年犹攻读不止,结合临床潜心研究各家学说,这是他虽年迈而学术仍不断长进的原因所在。张氏常说:“习医之道在于熟读医理,又善触类旁通,达常知变。”这正是他的学术特点。例二 脑外伤昏迷 樊，女，46岁。1974年9月21日初诊。患者由车撞致脑外伤昏迷，经西药治24天，仍神志昏迷无反应，左手及两下肢不能活动。脉弦数，舌苔干腻。头脑受伤，血瘀阻络，拟醒脑活血通络，投通窍活血汤原方加菖蒲、郁金、至宝丹。二诊:神志略

35、清,但仍常昏迷,头痛,烦躁狂叫，日夜不休,便秘腹痛,解则燥屎。舌苔转淡黄腻,脉弦小数。受伤后,瘀热凝阻,伤寒论蓄血如狂之症,与阳明热盛发狂不同,拟抵当汤加味,化瘀清神。处方：水蛭9克，虻虫9克，桃仁12g 当归18g 红花9g 生川大黄6g(后下)，鲜石菖蒲15g 郁金9g 山栀15g 朱茯苓9g。三诊:前投抵当重剂加味,服至第4帖时,左手及两下肢已能活动,故毕剂后又服10帖，顷诊烦躁狂叫大为减轻,神识渐清,但不能言语,昨日又软便3次,腹痛已止。苔黄腻,脉弦小,脉络血瘀渐化,惟痰湿热又阻中焦,再拟活血和中而化湿热。黄连温胆汤合通窍活血汤(去麝香),加菖蒲、蔻仁。此后烦躁惊叫除,神志渐清,但时有

36、幻觉,据证予活血精神,和中醒胃以及调补气阴,佐以清化之剂,证除病愈。先后调治50余天。此外,又如他在精通伤寒论桂枝汤方加减应用的基础上,根据桂枝汤的药物配伍,具有和营、温通、止痛、振奋脾胃功能的作用,而又广泛运用于辨证虚寒的慢性泄泻、慢性胰腺炎、胃脘疼痛、神衰、虚劳等内科病证的治疗中,疗效卓著。三、张氏十分注意总结,精于思考,大胆谨慎地提出自己的创见,张氏常说:“精通医学,以熟谙医理为首务。但是,欲求发展,又不可为成说所囿,不敢越雷池一步。须结合临床深入体察,反复思考,以得真知,抒发己见。”例如,对肝藏阴阳的认识,古人谓肝藏体阴而用阳,肝阴肝血可能亏虚,而肝阳肝气总属太过。张氏认为此说片面。五

37、脏皆有阴阳,皆可见有阴阳之虚,何唯独肝气肝阳无虚之有？纵然,吴澄、唐容川等医家曾提及肝虚、肝阳虚,但乏阐述,未能付诸临床。张氏指出,临床中肝气虚、肝阳虚并非少见,在肝炎、肝硬化病例中尤多,其症可见胁肋隐痛,或胀痛绵绵,劳累则增剧,神疲乏力,腹胀纳呆,面色灰滞萎黄,悒悒不乐,甚或畏寒肢冷,舌多淡红胖。苔白或腻,脉虚细弦或沉细无力,并常与脾气弱、脾阳虚同见。治疗当以益气、温阳、补肝、健脾为原则,用参、芪、附子、白术、茯苓、细辛、白芍、枣仁、乌梅、木瓜之类。若对此类病人,反用疏肝泻肝,投以大量理气活血之品,必致戕伐太过,犯虚虚之戒。例三:早期肝硬化,王,女,49岁。1974年11月5日初诊。患者罹早

38、期肝硬化,近年来肝区胀痛,神倦纳呆,面色灰黄,月经2月未转,近来畏寒肢冷、盗汗。脉沉细无力,苔白滑。肝气虚,脾阳弱,气血不足。拟温脾阳而补气血,方用附子、白术合桂枝汤加当归、鸡血藤、青陈皮。二诊：1974年11月19日。肝区疼痛得减,畏寒肢冷依然，经停已转,寐则多汗,面色萎黄,神疲纳增。脉细,苔白润。方药合度,仍守前法,以冀进步。前方去青陈皮,加红花、炙鳖甲。服上方后,症情又见好转。再守方参入枣仁、牡蛎、党参、川芎等药,连服2月,肝区胀痛得除,形寒肢冷转温,面有华色,艰寐盗汗亦瘥。蛋白电泳：r球蛋白从12.5上升至15.5。血沉降率：从3565mm/h下降至正常范围，并恢复工作。随访年余,症情

39、稳定,未见反复。四、张氏据金匮及有关医著记载和切身体验,认为心肌梗塞不仅属于“真心痛”的范畴，也应属“胸痹”的范畴。大致可作如下划分:左胸疼痛剧烈,或者手足青至节,并在24小时之内死亡的,为“真心痛”;痛虽剧烈,但不迅速死亡的,为“胸痹”。金匮曰“阳微阴弦”,为指阳虚,阴寒痰饮之邪乘于阳位,发为胸痹。张氏指出,就本虚标实而言，确为心肌梗塞的特点所在。然就病机而言,本虚者非徒阳虚,尚可见气虚、阴虚、阴阳两虚,甚或阳微阴竭,心阳外越者;标实者,不仅痰饮为患,尚有气滞、血瘀致害,又有兼寒兼热不同;同时标本之间恒多相互影响,未可执一而言。尽管心肌梗塞的病机复杂多变,但在辨证上,张氏认为只要抓住“阴”(

40、阴虚)、“阳”(阳虚)、“痰”(分寒热)、“瘀”(因气或因邪)四字及“心脏虚弱”“胸阳失展”“心瘀痹阻”等基本病机,结合病情进行分析。至于心肌梗塞的治疗,张氏根据本病发生发展的规律,又提出三大原则:一是因本病特点为本虚标实,治疗必须处理好“补”和“通”的关系,掌握好“祛实通脉不伤正,扶正补虚不碍邪”的原则:二是防脱防厥,经细致地观察患者在神、气息、汗、疼痛、四末及温度、舌苔、脉象等方面的细微变化,随时警惕厥脱的发生。同时,既要防脱防厥,用药宜于厥脱之先;三是关于通便问题,心肌塞患者常见便秘一症,因大便不畅而引起心跳突然停止致死亡者并不少见。故及时而正确的通便,为治疗心肌梗塞的重要方法。立法用药时,应分清阳结、阴结,采取“先通便去实,然后扶正补虚”、或“补虚为主，辅以通便”等法,以助正气的恢复。五、张氏于青年时期,曾读千金要方,不解其意,视为“偏书”;解放初期曾见方行维先生用夹杂之方,斥为“无师传授”。近20余年来,他所遇疑难杂症,与日俱增,投以平时熟用之法,取效者不多,百思不解其结。于求法不得情况下,遂再次攻读千金要方。随着阅历的丰富，读起来就别有一番感受,爱不释手。张氏认为,斯书医学