应激性溃疡之治疗与预防课件

1、应激性溃疡的预防和治疗PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER,1,应激性溃疡之治疗与预防,应激性溃疡的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡及合并出血等,2,应激性溃疡之治疗与预防,应激性溃疡的同义词,急性胃黏膜病变 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML） 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡 急性胃黏膜出血 急性胃黏膜血管收缩综合症 上消化道急性应激性黏膜病变 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML,3,应激性溃疡之治疗与预防,应激性溃疡分型,应激性溃疡 创伤

2、、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、机械通气 Curling溃疡 大面积烧伤(35%) 药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等 Cushing溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等,4,应激性溃疡之治疗与预防,应激性溃疡的发病机制,应 激 因 素,胃粘膜损伤因素作用增强,胃黏膜防御因素减弱,神 经 内 分 泌,5,应激性溃疡之治疗与预防,应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱,黏膜下微循环障：GMBF 粘液屏障功能异常 黏膜屏障障碍 粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常 上皮屏障功能异常 PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护 巯基类物质

3、：GSH细胞的稳定性和完整性 胃肠激素：SS、EGF,6,应激性溃疡之治疗与预防,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,7,应激性溃疡之治疗与预防,应激性溃疡的发生机制 胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加 胃蛋白酶分泌增多 胆汁反流增加 炎性介质的作用: 氧自由基等 食管下段括约肌功能障碍,8,应激性溃疡之治疗与预防,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs,平均pH pH4时间百分率(%)术中3.30.4 63.020.1术前2.10.7* 98.318.4*术后0.80.2* 99.837.6* *P0.05,*P0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前p

4、H比较,9,应激性溃疡之治疗与预防,肝脏与应激性溃疡,肝脏部分切除术 断流与分流术 肝脏移植 肝硬化,10,应激性溃疡之治疗与预防,应激性溃疡的内镜及病理特点,部 位：胃体部最多 形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡 边界清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无明显纤维化,11,应激性溃疡之治疗与预防,应激性溃疡临床特点,病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在（24H-10天），尤其3-5天内 主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性） 出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱症状 出血后原发病会加重 ,少数并发穿孔,12,应激性溃疡之治疗与预防,应激性溃疡的预防与治疗,一般处理

5、： 积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食 药物： 黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环 内镜下止血,13,应激性溃疡之治疗与预防,加强胃肠道监护,胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血,14,应激性溃疡之治疗与预防,早期进食,成份：牛奶、要素饮食等 作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复,15,应激性溃疡之治疗与预防,粘膜保护剂,硫糖铝（Sucralfate 1 gm Po q 6 h ） 前列腺素： 米索前列醇（Misoprostol 200 Po q 6 h ） 其它,16,应激性溃疡之治疗与预防,G,H2,M,PP,H,K,丙谷胺,西咪替丁,哌仑西平,不同抑酸制的作

6、用机理,壁 细 胞,奥美拉唑,17,应激性溃疡之治疗与预防,H2-receptor antigonist,西咪替丁（Cimetidine） 雷尼替丁（Ranitidine） 法莫替丁（Famotidine） 尼沙替丁（Nizatidine,18,应激性溃疡之治疗与预防,Proton Pump Inhibitor,Omeperazole Lansoperazole Pantoperazole Rebeperazole Nexium Losec injection Losec MUPS (multiple unit pellet system,19,应激性溃疡之治疗与预防,对抗酸剂的要求,pH4

7、pH6 无明显不良反应,20,应激性溃疡之治疗与预防,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,21,应激性溃疡之治疗与预防,抑酸剂使胃内pH6在治疗上消化道出血时的作用,恢复血小板聚集功能 使凝血反应正常进行 使胃蛋白酶失活 巩固内镜治疗的效果,22,应激性溃疡之治疗与预防,不同pH下血小板的聚集率,23,应激性溃疡之治疗与预防,在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,24,应激性溃疡之治疗与预防,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH

8、4 时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失,25,应激性溃疡之治疗与预防,洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组 肖绪林等 颅脑损伤 303010 86.6 蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 520 张淑君等 脑血管疾病 13386 5.330.2 王昌华等 高血压脑病4226 026.9 金夙艳等 脑出血或脑梗塞 5050 230 * 西咪替丁对照组,26,应激性溃疡之治疗与预防,洛赛克治疗上消化道出血有效率,疾病 治疗组 对照组* 脑出血 77.7% 40% 肺心呼衰70% 28% 注：治疗组64例 对照组42例 * 西咪替丁对照组,27,应激性溃疡之治疗与预防,内镜下止血,喷洒止血药 去甲肾上腺素 孟式溶液 凝血酶 医用黏合剂：a氰基丙烯三氟异丙脂 注射药物 酒精 立止血 肾上腺素 高频电凝、微波等,28,应激性溃疡之治