食管癌的治疗进展

1、食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展,流行病学,西方国家并不常见 发生率: 5/100,000 我国总体发生率约 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171174,2001,病理类型,我国 鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方国家 以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,食管癌手术治疗的发展（一）,1969年至1979年 83,783例 122publications 手术率58 切除率39

2、 术后死亡率29 五年生存率4,1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 术后死亡率13 五年生存率10,食管癌手术治疗的发展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital,食管癌的TNM分期（AJCC，1997）,T分期,Tis 原位癌（carcinoma in situ） T1 累及粘膜下层 T2 累及固有肌层 T3 累及外膜及食管旁组织 T4 累及临近组织器官,N分期,N0 无淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移,M分期,M0 无远处转移 M1 远处转移 M1a 上段食管癌

3、转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结 M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移,分期分组,AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）,指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 ),针对最近食管癌分期的争议,阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（Lerut T et al 2003, Steven R. DeMeester et al 2003） -cox回归分析：012枚阳性淋巴结，预后呈

4、线性下降 -淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异 故不能简单划为N0、N1、M1a,食管癌分期的修改建议 Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003,AJCC（02年） T1 N分期 M分期,修改建议 T1a（粘膜层）I 期 T1b（粘膜下层） N0 N1（02阳性淋巴结） N2（3个以上阳性淋巴结） M1a取消,临床诊断与分期（cTNM）方法,全身体检 影像学方法 胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG-PET 食管镜、支气管镜 胸腔镜、腹腔镜 食管拉网、细针穿刺活检,EUS,T分期（超声下第四层面） N分期（形态、大小、内在超声

5、特征、边界） 细针穿刺活检 极早期局限于粘膜的病变的切除 术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% ）,T分期准确率（ 8289 ）,T1：准确率为83.5， 16.5 夸大 T2：准确率为73，10低估，17夸大 T3： 准确率为89， 5 低估，6夸大 T4：准确率为89， 11 低估 meta-analysis(21 series) ，Rsch，1995,N分期灵敏度89，特异性75，准确率84（Catalano et al, 1994） N1：阳性预测值86，阴性预测值79 N分期准确率77 （ Rsch，1995 ）

6、 N0：69 N1：89 细针穿刺活检：灵敏度92，特异性93，准确率100，阴性预测值86（Wiersema,1997） 腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性97，阳性预测值95，阴性预测值82（Reed et al, 1999）,CT,T分期（食管壁厚度）准确率（5964） -正常上限5mm -T1、T2： 515mm -T3：15mm -T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等） 准确率：43.8 N分期（胸段食管） 准确率：4874 （Holscher et al, 1994） 准确率：6196，敏感度：8% 75% ，特异性：60 98 （Chan

7、dawarkar et al, 1996） M分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移,MRI,在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 为放疗定位提供参考意见 区分术后复发与术野纤维化 纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区 用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 总体敏感度与特异性与CT类似：60 自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影 空间分辨能力不及CT 费用较高,FDG-PET,发现早期食管癌 可发现淋巴结（1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamen et al，2000） 肿瘤附近的转移淋巴结不易区分 准确率：37%90%(低于肺癌)

8、 （ Luketich et al, 1999 ） methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1准确率（Kobori et al,1999）,食管癌伴肝脏多发转移,胸腔镜和腹腔镜,胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵 隔胸膜，进行淋巴结取样活检 腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否 肝脏转移,胸腔镜和腹腔镜的目的,准确的TNM分期 评价术前放化疗效果 放疗范围个性化的实施,EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较,食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）,手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术 内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、 Nd:YA

9、G激光切除、光动力疗法等 化疗：5-Fu和顺铂为主 放疗：外放射为主 以手术为主的综合治疗,手术适应证,早期食管癌 中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者 中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术禁忌证,临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者,食管癌手术治疗的近况,食管切除的手术径路,经胸手术Transthoracic esophagectomy (TTE

10、) 经腹手术Transhiatal esophagectomy (THE),经左胸径路在我国最为普遍,优点 对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便 创伤较小、手术时间较短 术后死亡率以及并发症发生率均较低 长期生存率接近Ivor Lewis手术 缺点 无法清扫上纵隔和颈部淋巴结 对术后肺功能有影响（与经腹手术相比） 对于体型较大的患者手术较为困难,经右胸径路,西方国家常规使用Ivor Lewis手术 在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 优点： 便于清扫腹腔淋巴结 便于行幽门成形术,经右胸径路,后外侧切口 国外较多见 食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时

11、多 不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加 前外侧切口 我国使用较多 食管床暴露较差 手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小,Transhiatal esophagectomy (THE),西方国家较为普遍 西方国家以食管下段腺癌为主 腺癌主要为下段食管旁淋巴转移 该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫 术后死亡率5 五年生存率与Ivor Lewis手术相仿 Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195,THE在我国的应用,不适合作为常规径路 我国以鳞癌为主、好发于中段食管 Orringer和Hurley的经验: 对于

12、中段食管癌以及鳞癌效果不理想 往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者,Orringer关于THE的报道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203,吻合技术,胸内吻合 国产吻合器：常州GW1、上海GF1 费用较少、安全性能不及进口吻合器 进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 颈部吻合 连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Orringer et al，2000,根治性切除,存在争论 根治性切除无效？ 根治性切除可以提高治愈率？ 目前不作为首选手术方案 R0 切除 (complete macroscopic 41(3):579-83,新辅助治疗在食管癌中的应用,术前放化疗 DDP加5-FU 放射剂量4060Gy 用于stage IIIII患者 完全缓解率（CP）有所提高 对提高五年生存率可能有所帮助 目前存在争议，尚需进一步研究证实,术后放疗,对生存率无明显影响 仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率 由35降低至10 仅应用于不完全切除或切缘阳性者 根治性切除术后不推荐使用 复发率仅为10 Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;1