总量控制下的病种分值结算简要介绍

1、总量控制下的病种分值结算 管理体系情况汇报,不同病种,1设计思路,基本公式:,某医院的 医保偿付,=,该医院的 当期分值,该院个人负担 部 分,月结算公式,该院个人负担 超比例的部分,建立不同等级医院的分值系数,（120）,1000,（120,000）,25,000,=,95,000,1、广泛调查前三年病种及费用情况 以出院第一诊断为准 按“国际疾病分类标准”统计 包括医保和非医保数据,2、选出常见病种 每年实际发生10例以上的病种 （剔除儿科、产科） 涵盖我市病例数90%以上的 病种500多种,4、专家纠偏后修正分值 将500多个单病种列表印发定点医院 专家填写经验费用修正分值 得出“拟确定

2、新分值”,3、根据病种平均费用初步确定分值 各病种三年实际发生的 平均次均住院费用 除以固定的参数折合成分值,5、综合医院反馈意见确定病种分值 运用“德尔菲”法广泛征求信息 再次得出了“医院修正后分值,3、病种分值确定流程,4、病种分值确定示意表,分值-代表着： 个体-抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系 总体-客观分配基金总量,其它付费方式,费用,病种分值结算,分值,病种分值结算办法与其它付费方式在形式上的差别,分值不直接代表“钱”，只是用来进行加权平均分配的“权数”分值单价是动态的.模糊了病种与费用的直接对应关系.医生推诿病人和分解住院没有合适的借口和理由,分值不直接代表“钱”，只是

3、用来进行加权平均分配的“权数”分值单价是动态的.模糊了病种与费用的直接对应关系.医生推诿病人和分解住院没有合适的借口和理由,抽象了病种与钱的直接对应关系,某医院的 医保偿付,=,该医院的 当期分值,该院个人负担 超比例的部分,实现总额控制下基金的客观分配,通过各定点医院的实际取得的分值，简单合理地解决了将其它结算办法的下指标或下比例实现总额分配的人为问题。,总额一定同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对的多各医院之间又产生了相互约束、竞争机制。,促使医院自我控制和降低医疗费用,机制管理大大减轻医保经办机构的医疗明细审核工作量避免医疗信息不对称所带来的矛盾达到了总量控制下对医院的管理应淡化

4、“三目录”的管理要求。 管理上由微观转宏观, 医保经办工作由被动变主动,某医院的 医保偿付,=,该医院的 当期分值,该院个人负担 超比例的部分,关注了患者的利益,对个人支付比例的设制有效地防止了医疗费用的转嫁,总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理的医疗偿付 3. 它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适合我市现实情况的,世界上没有任何一种支付方式是完美无缺的，各种付费方式各有利弊，费用控制往往伴随着服务的不足，控

5、制的减弱往往伴随着服务的过度。,需要应对的问题,降低入院标准问题 分解住院还不能完全避免 诊断升级问题,病情显著特殊的，医疗救治情况复杂的病例。通过专家会评议合理费用，折合的分值进行月结算。这一操作给重病、特病保留了空间，给可能的推诿病人和分解住院疏通了道路。,建立专家特例单议机制,建立病种分值对照诚信机制,出院诊断按主要疾病、合并症、次要疾病依次填写，避免和防止人为的诊断升级。 对“诊断升级”和“高套分值”部分，首例首次误差不扣分；从第二次开始，于实际分值中扣除高出部分的50；当月高套率超过20以上的，除按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。,年终结合门诊特定项目、住外及

6、转外支付的超支或剩余情况，进行年终决算调整。考虑特殊材料使用、危重病例、长期住院病例、住院人次与人数之比以及个人支付比例等因素，进行年终决算调整。,年终决算,对查实的“分解住院”和 “挂名住院” 以实际费用（或该病种当月分值平均费用）的三倍扣减结算费用。,加强“分解住院”和 “挂名住院”的管理,对各医院超过前三年住院总人次与住院总人数比率平均值的指标部分，按折合人次和分值，全额扣除多得医保统筹基金。,“住院人次与人数比”控制指标,于2008年8月 正式实施。利用专业力量，对医保基金的使用进行监督，增强医保专业监管力度。四项工作职能： 宣传医保政策、倾听患者心声、 沟通管理信息、服务百姓健康,建立驻医院代表