事故调查处理程序幻灯片

1、事故调查与分析技术,1.4 事故调查分析程序,23.01.2021,2,事故调查分析的目的,事故调查分析的目的主要是为了弄清事故情况，从思想、管理和技术等方面查明事故原因，分清事故责任，提出有效改进措施，从中吸取教训，防止类似事故重复发生。,(1)查清事故发生经过。即通过现场留下的痕迹，空间环境的变化，对事故见证人及受伤者的询问及对有关现象的仔细观察以及必要的科学实验等方式或手段来弄清事故发生的前后经过，并用简短文字准确表达出来。 (2)找出事故原因。即从人的因素、管理因素、环境因素以及机器设备本质安全因素等方面进行综合分析，找出事故发生的直接原因和间接原因。找出事故原因是事故调查分析的中心任

2、务。 (3)分清事故责任。通过事故调查，划清与事故事实有关的法律责任，并对有关责任者提出处理建议，包括行政处分，经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 (4)吸取事故教训，提出预防措施，防止类似事故的重复发生。这是事故调查分析的最终目的。,事故调查分析的主要任务,23.01.2021,4,事故调查原则,事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。 1.事故是可以调查清楚的； 2.调查事故应实事求是，以客观事实为根据； 3.坚持做到“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过，事故

3、责任人没有受到严肃处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过； 4.事故调查成员要有调查的经验或某一方面的专长，还不应与事故有直接利害关系。,事故调查组的组成,目前我国伤亡事故调查基本上是按照逐级上报，分级调查处理的原则。 事故调查组织是指按事故严重程度组成相应的调查组，对事故进行调查和分析。 伤亡事故、重伤事故由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加调查组，进行调查。 死亡事故由企业主管部门会同企业所在地的市（或相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成调查组，进行调查。 重大死亡事故，按照企业隶属关系，有省、自治区、直辖市企业主管部门或者国

4、务院有关主管部门会同同级部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。 死亡、重伤事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。,23.01.2021,6,事故调查的步骤,国家有关法规关于事故调查的基本程序（步骤）可总结如下： 1 事故的通报； 2 事故调查小组的成立； 3 事故现场处理； 4 事故有关物证收集； 5 事故事实材料收集； 6 事故人证材料收集记录； 7 事故现场摄影及拍照；8 事故图（表）的绘制； 9 事故原因的分析； 10 事故调查报告编写； 11 事故调查结案归档。,事故调查处理程序图,原因分析 事故定性 责任分析 防范措施 通报会,

5、现场勘察 收集材料 提取物证 证人证言 计算损失 技术鉴定,接报事故 组建调查组 制定方案 前期调查 调查组会议,准备阶段,调查阶段,分析阶段,审理阶段,处理阶段,调查组会 调查报告 报告审查 资料归档,政府批复 落实处理 公布结果 监督检查,23.01.2021,8,准备阶段-1,接报事故,23.01.2021,9,准备阶段-2,赶往事故现场,开展事故救援与前期调查。初步确定事故等级、类别和事故原因。,23.01.2021,10,准备阶段-3,组建调查组,23.01.2021,11,准备阶段-4,制定工作方案,23.01.2021,12,准备阶段-5,召开调查组全体成员第一次会议,通报事故情

6、况,宣布调查工作方案和调查组纪律。各调查组成员明确分工和任务。组长提出调查工作要求等。,调查阶段-1,事故现场勘察。 找当事人了解事故发生经过 巡视事故现场 提取相关物证 绘制事故图 写出勘察报告（记录）,五个环节,找当事人,巡视现场,提取物证,绘制事故图,勘察报告,23.01.2021,14,调查阶段-2,收集事实材料 事故单位的基本情况和生产经营、安全管理资料：证照、制度、设计、规程、措施及执行情况，遇难人员名单等。 事故单位、政府及部门安全管理资料（分工、责任制、检查情况等）,23.01.2021,15,调查阶段-3,物证收集 事故现场存留的所有痕迹和物证 收集前后用录像、照相、文字等记

7、录。 主要是勘察时收集，调查中随时收集。,23.01.2021,16,调查阶段-4,证人证言收集 询问脱险人员，了解事故真相。 询问事故单位领导、管理人员及政府、部门领导与工作人员，调查事故单位相关情况，监管情况。 注意询问方法（确定人员、制定谈话提纲、程序合法、掌握技巧）,脱险人员,监管人员,23.01.2021,17,证人证言（testimony）,是指证人就所知道的案件事实情况向当事人或司法机关所作的陈述。证人对案件事实的了解，是在案件事实发生的过程中或发生之后形成的，证人以口头或书面的形式表述出来，成为证人证言。证人一般应陈述亲身经历的案件事实，而不能依据道听途说作证或陈述推测的、主观

8、臆断的事实。,23.01.2021,18,证人证言的特征,1证人证言具有较强的主观性 证人证言的形成可以概括为感知、记忆、表述三个阶段。这三个阶段又可分为证人对案件事实的认识过程和证人向当事人或司法人员的证明过程 2证人证言具有较大的易变性,23.01.2021,19,为什么在刑事案件中目击证人的证词能提供确凿的证据？ 理由是律师、法官、陪审团和普通民众都相信，一个人对一件事的记忆一定反映着该事件的本来面貌。 换句话说，记忆被认为是再造事件的过程。 我们通常会想当然地认为人类的记忆绝对可靠，但研究记忆的心理学家（认知心理学家）现在却对此产生了怀疑。,23.01.2021,20,华盛顿大学的伊丽

9、莎白-洛夫特斯是记忆研究领域中的卓越研究者之一。 洛夫特斯经常以专家证人的身份，在法庭向陪审团解释人类认知、记忆的程序，以协助陪审团评价目击证人的证词。她运用自己对认知和记忆的研究心得，探讨司法程序中目击证人的可信度。,23.01.2021,21,当人们回忆一件事情时，并不是准确地再现它； 相反，回忆是一种对实际发生的事件的一种重构。 重构式记忆是你用新信息和现存信息去填补你回忆某种经历时所出现的遗漏的结果。 你的记忆并不像我们通常所认为的那么稳定，经过一段时间以后，它们是会调整和改变的。,23.01.2021,22,既然记忆是会调整和改变的，那么使它调整和改变的因素是什么呢？,措辞的细微差别

10、都可能改变一个人对事件的记忆,如果问一个交通事故的目击者：“你看到一个撞碎的车前灯了吗？”或“你看到那个撞碎的车前灯了吗？” 即使事件中根本就没有撞碎的车前灯，在提问的问题中使用“那个”比使用“一个”会产生更多的肯定反应。 使用“那个”预示着事故中的确已出现了撞碎的车前灯，这样就会使目击者在有关这个事件的记忆中加入一个新的因素。,23.01.2021,23,本节集中讨论的这篇文章是洛夫特斯最常被引用的几项研究之一，这是因为该论文对4项相关研究作了相应报告，而这4项研究把她的理论向前推进了一大步。,23.01.2021,24,她在这些研究中证明，向目击证人提问时措辞的变化会影响他们对事件的记忆，

11、并导致他们对后面问题的回答。 请记住，这项研究既影响了记忆理论，也影响了司法领域。,23.01.2021,25,理论假设： 该研究的焦点是探讨含有假定前提的问题对改变人们关于某个事件的记忆的作用。洛夫特斯把这种假定前提定义为，为使所问的问题有意义而必须为真的条件。,23.01.2021,26,假设你目击了一场交通事故，我问你：“有几个人坐在这辆超速行驶的车里？”,但是如果这辆车实际上并没有超速行驶，你又该如何同答呢？,23.01.2021,27,假设前提,超速的汽车,本文所涉及的4项研究中有3项都包含了在一周的时间间隔后的回忆测试。 因此洛夫特斯在此暗含的预测是，这种含有错误信息的重构式记忆将

12、保持一段时间。,23.01.2021,28,方法与结果,实验一,被试：150名学生 过程： 1、观看短片 2、分成两组做问卷 结果： 第一组：40名（53%） 第二组：26名（35%）,23.01.2021,29,实验二,被试：40人 过程： 1、观看电影片段 2、分成两组回答问卷 3、一星期后，再回来做关于这个片段的新的问题（不重看电影片段） 结果： 1、假定12个受测者：平均报告人数为8.85 2、假定4个受测者：平均报告人数为6.40 3、问题的措辞改变了被试对目击事件基本特征的记忆,惟一的一项没有使用交通事故作为目击事件的研究,23.01.2021,30,实验三,被试：150名大学生

13、过程： 1、观看短片（白色汽车的交通事故） 2、分成两组回答10个问题 3、一周后再回答10个新问题 结果： 第一组：13人（17.3%） 第二组： 2人（ 2.7%）,23.01.2021,31,第一：洛夫特斯希望进一步证明在实验3中发现的记忆重构效应 第二：她想知道，仅仅提及某物即使它不是错误假定前提的一部分，是否也足以使被试把它补充到记忆中去,最后一项实验是为了 实现两个目标精心设计的,23.01.2021,32,D组：直接提问组。他们收到的小册子中包含了40道填充题目和5道关健的直接提问的问题，这5道题均包含了事件中并不存在的事物。 F组：错误假定前提组。他们收到了同样的40道填充题和

14、5道关健问题，这些关键问题包含了对同样不存在的物体的假定前提。 C组：控制组。他们只收到了40道填充题。,23.01.2021,33,23.01.2021,34,讨 论,一种有关记忆和回忆的准确理论必须包括重构过程，即当新的信息被整合到人对某一事件的最初记忆中去的时候，这种重构过程就会发生。 如果我们简单地假定，回忆所包含的仅仅是对某事件的准确程度不一的再现，这并不能解释洛夫斯特的这些研究发现。,23.01.2021,35,近期应用,一项研究引用了她这篇1975年发表的论文，这项研究检验了律师的复杂提问方式是如何对目击证人证词的准确性和目击证人的信心产生负面影响的。 另一项借鉴了洛夫特斯的工作

15、的研究颇具启发性，该研究分析了那些可能被选为陪审团成员的普通人是如何判断目击证人证词的准确性的。,23.01.2021,36,实验四,被试：50名大学生（分成三组） 过程： 1、观看短片 2、分发包含有关该短片内容的问题的小册子 3、一周后做关于视频的20个新的问题,23.01.2021,37,知识拓展,洛夫特斯提出的记忆减肥法 入选纽约时报周刊举办的 2005 年度 101 个奇思妙想。她在许多接受试验的志愿者身上开了一个很“恶作剧”的心理玩笑 - 让他们小小地生一场病，并告诉这些志愿者，身体不舒服是因为吃坏肚子。“之后，很多人都说再也不吃那些食物了！”游戏看起来很无聊，洛夫特斯却有更长远的

16、打算：“如果把类似被误解的信息植入肥胖者的记忆中，并维持一定时间，那么自愿戒除甜食和肥胖食品会变得容易很多！”,23.01.2021,38,23.01.2021,39,调查阶段-5,事故直接经济损失计算 人身伤亡后所支出费用 善后处理费用（含事故罚款） 财产损失费用,23.01.2021,40,调查阶段-6,事故技术鉴定 生产安全事故报告和调查处理条例第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。,23.01.2021,41,分析阶段-1,直接原因（物的不安全状态

17、，人的不安全行为） 间接原因（技术、教育、管理、身体和精神）,物的不安全状态,人的不安全行为,技术,教育,管理,身体/精神,23.01.2021,42,分析阶段-2,事故定性 责任事故或非责任事故,责任事故,非责任事故,23.01.2021,43,分析阶段-3,事故责任分析（确定直接责任者，领导责任者，主要责任者，重要责任者，列举违法违规事实，提出处理意见）,直接责任,领导责任,23.01.2021,44,山西陕西黄河水界“613”重大沉船事故,1992年6月13日11时40分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上89人(山西5

18、名，陕西84名)全部溺水。经抢救42人脱险，16人死亡，31人下落不明。在抢救过程中，有一名人员失踪。,23.01.2021,45,6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民马B找呼某借船(该船最大载客量为25人，是已被县港监扣了棹的私造无证船)，呼告之棹在会计马C家，二人到马C家后，见院内无人，将两支船棹扛走。 村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼过陕西去吗?呼说：船已被人借走，要求孙去“照料”一下。孙某到河边后，二马已装好棹，孙上船后，告知马B是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。 约10时半，船由后河底渡口驶出

19、，10时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，马A上岸去买药，并交待孙某和马B，等他12小时。这天(农历5月13)是后河底村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过河去看戏的群众。,23.01.2021,46,船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(习惯停船点)，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群众争着上船，船上乘坐了89人。孙某按每人5角至1元收了部分人的船钱。 由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，所以，船一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速太大，操作

20、困难。 渡船顺流向调过了头，成头朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，11时40分，木船在3、4排大浪的连续打击下沉没。,23.01.2021,47,事故原因分析,1严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某1992年3月私自请人制作的木质人力船舶，长876米，宽308米，深082米，船底面积768平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于5月23日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为

21、25人。事故发生时实际载客89人。群众在急于渡河看戏的心情下，见来船纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。2无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无应变能力。这是造成这次事故的主要原因。3对于贯彻国发198798号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。,23.01.2021,48,事故责任分析,确定责任人和单位,责任定性,列举违法违规事实,处理意见,23.01.2021,49,对事故责任者的处理,1掌舵驾船的无证人员孙某应负事故的主要责任。2协助操纵船舶的马B参与了非法渡运，也负有责任。3船主呼某未经批准，私造船

22、舶，未经港航部门检验。在5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用该船到河对岸枣林坪看戏。这次马A借船时，没有明确制止用船，以致于无证无照船舶非法载人渡运。在这次事故中船主呼某负有一定责任。,23.01.2021,50,分析阶段-4,制定事故防范措施。,23.01.2021,51,分析阶段-5,通报调查情况，分析事故原因，提出防范措施等。（责任人员处理按有关程序通报）,23.01.2021,52,防止同类事故的措施,1山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督措施不严，以致无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应进一步采取更严密的措施，防止违章非法渡运，更好

23、地做好水上安全管理工作。2陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能及时发现并制止违章船舶的非法渡运。因此，县、乡政府应认真贯彻国发198798号文件精神，加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理责任。3“613”事故发生在两省河界，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应对黄河界河上渡口设置、管理，船舶的检查监督，事故的调查处理等问题，进行讨论协商，形成共识，订

24、出具体办法共同遵守。,23.01.2021,53,“613”重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院98号文件精神的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。,23.01.2021,54,常熟凯兰集团有限公司“101”重大死亡事故调查报告,事故发生经过：公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋雨观和周荣祥，再配一名小工于10月1日至10月3日进行清水池清理，并明确宋雨观全面负责监护(见附件一)。 10月1日上午宋雨现等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐玉

25、芬头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午1时45分，周荣祥发现徐玉芬没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。 这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施荣耀、邵卫金闻声赶到现场。周荣祥即下池营救，施荣耀与邵卫金在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋雨观赶紧到，听说周荣祥下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施与邵在洞口接应。,23.01.2021,55,宋下洞后，邵跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋挟起周荣祥约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小、(0.6m 0.6m)，邵卫金身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋也倒下，邵闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气

26、。 在洞口边的施荣耀拉邵一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵当即起来。随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈建中见状后即报警“119”，请求营救，并分咐带氧气呼吸器。45分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。(见6份人证笔录)。,23.01.2021,56,事故原因,直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。,23.01.2021,57,间接原因： 一是清洗清水池的人员缺乏安全意

27、识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。 二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。 三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更

28、没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。 四是出事故当天，气温较高(31)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。,23.01.2021,58,3、 综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作,23.01.2021,59,事故的责任和处理建议,l、直接责任：按照该公司污水处理站污水处理治理的暂行规定(见附件四)，周荣祥是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，周荣祥违反操作规程(见附件三)，在未经反复冲洗清水池，让临时安排

29、清理清水池的杂工徐玉芬下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐玉芬过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。2、 主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋观雨，严重失职(见附四)。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐玉芬和周荣祥过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。,23.01.2021,60,3、 领导责任：l主持设备维修工程部全面工作的副主任卢锦鹤虽然按照清理清水池计划到现场向宋雨观按排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负

30、直接领导责任。建议对卢锦鹤给予行政记过处分。2总经理朱祖麟和分管安全生产工作的副总经理邵丽华忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对朱祖麟和邵丽华分别给予行政警告处分。,23.01.2021,61,防范措施,l、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。2、 加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。3、 加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。4、 强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。5、 企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。6、 污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。,23.01.2021,62,审理阶